Лечебное дело - кейс 595 — задача № 595

Пациент в возрасте 55 лет обратился к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент в возрасте 55 лет обратился к врачу-терапевту.

Жалобы на:

-- одышку при физической нагрузке (ходьба около 100 м по ровной поверхности)

-- кашель с мокротой белесоватого цвета;

-- эпизоды затруднения дыхания, «свистящее» дыхание;

-- чувство дискомфорта в груди при дыхании.

Анамнез заболевания

Считает себя больным около 3-х лет, когда появились одышка при физической нагрузке и редкий кашель со скудной мокротой желтого цвета. С течением времени наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке. Несколько раз в год (до 3-х) отмечает обострения заболевания. Указанные жалобы беспокоят в течение последнего месяца.

Анамнез жизни

Пенсионер. Работал водителем. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: хронический гастрит. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет. Курит по 20 сигарет в день на протяжении 30 лет.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. SaO2 90%, температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Масса тела 71 кг, рост 180 см, ИМТ 21,9 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, без высыпаний.

Грудная клетка бочкообразная, при пальпации безболезненна. ЧДД 20 в минуту. При аускультации дыхание жесткое, проводится по всем полям, слышны множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. При перкуссии определяется коробочный звук. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 89 ударов в минуту, АД 139/88 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Результаты обследования

Общий анализ крови

RBC 4,0{asterisk}1012/л; HGB 130 г/л; WBC 6,9{asterisk}109/л; HCT 36,5%; PLT 216{asterisk}109/л; П/я 1%; С/я 60%; Эозинофилы 1%; Моноциты 3%; Лимфоциты 25%; СОЭ 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови

Мочевина 5,8 ммоль/л; глюкоза 4,38 ммоль/л; холестерин 4,7 ммоль/л; креатинин 98 ммоль/л; общий белок 71 г/л; билирубин общий 14 ммоль/л; АЛТ 13 Ед/л; АСТ 17 Ед/л.

Результаты обследования

Спирометрия

ЖЕЛ 2,60 л (71%); ОФВ1 1,34 л (46%); ОФВ1/ФЖЕЛ 52%

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции

На рентгенограмме определяются признаки гипервоздушности легких: расположение диафрагмы отмечается на уровне передних отрезков VII-VIII ребер, купола диафрагмы уплотнены; определяется увеличение ретростернального пространства, «капельная» тень сердца. Отмечается расширение обеих легочных артерий и их прикорневых ветвей – характерный признак легочной гипертензии

Заключение из исходной задачи