Лечебное дело - кейс 772 — задача № 772

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  * Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

• спирометрию

  * Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях этого исследования построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней тяжести

• Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение средней тяжести

  * Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  * Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)
  
  Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии
  
  (3)
  
  Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
  
  (4)

Правильный ответ: ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

• ночной оксиметрии с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии

  * При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии для первичной скрининговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

• бронхолитики и системные глюкокортикостероиды

  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид{saterisk}{asterisk}) Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2- агонистов (селективных бета 2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
  
  Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
  
  Глюкокортикостероиды
  
  По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
  
  * Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавших госпитализации в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: муколитический препарат

• муколитический препарат

  Мукоактивные препараты
  
  Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты.
  
  * Назначение #ацетилцистеина{asterisk}{asterisk} 400 или 600 мг/сут и #карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарии: ацетилцистеин#** и карбоцистеин# способны проявлять антиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у пациентов ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Отказ от курения
  
  * Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
  
  Комментарии: Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

• усиления одышки, увеличения количества и «гнойности» мокроты

  * Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков
  
  Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: _Haemophilus influenzae_

• _Haemophilus influenzae_

  Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Таблица 10).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)
  
  Таблица 10. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ.
  
  (2)

Правильный ответ: потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

• потерю эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции

  К необратимым относятся:
  
  * Фиброз и сужение просвета дыхательных путей;
  
  * Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции;
  
  * Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей.
  
  К обратимым причинам относятся:
  
  * Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах;
  
  * Сокращение гладкой мускулатуры бронхов;
  
  * Динамическая гиперинфляция (т.е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1, 3, 12 месяцев

• 1, 3, 12 месяцев

  Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1, 3, 12 месяцев в первый год, далее ежегодно Важным аспектом работы врача-пульмонолога кабинета врача пульмонолога медицинской организации является проведение школ для больных ХОБЛ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: mMRC

• mMRC

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести пациентов с ХОБЛ . Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам исследования неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрии), но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (Табл. 2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
  
  (1)