Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 546 — задача № 546
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 82 лет поступила в кардиологическое отделение.
Жалобы
на
* боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 2-3 минут,
* одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли за грудиной беспокоят около 15 лет. Около 5 лет назад появились приступы сердцебиения, на снятой ЭКГ регистрировалась «аритмия», с этого же времени беспокоит одышка при бытовых физических нагрузках. Пациентка наблюдается терапевтом в районной поликлинике, при ЭхоКГ полгода назад отмечено снижение ФВ ЛЖ до 40%, постоянно принимает бисопролол, аспирин, при болях в грудной клетке пользуется нитроглицерином. Отмечает, что в течение последнего года одышка и приступы стенокардии беспокоят при ходьбе по лестнице до 1 пролета и по ровной местности менее 200 м.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионерка, в прошлом преподаватель вуза.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, ОРВИ.
* Наследственность: отец и мать больной умерли в старческом возрасте от онкологических заболеваний.
* Гинекологический анамнез: Б-3, Р-2, 1 медицинский аборт. С 50 лет – менопауза. Гинекологические заболевания отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 160 см, вес 60 кг. Т 36,5°С. Лимфатические узлы не увеличены. Акроцианоз, цианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по передней подмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 90 ударов в минуту. На верхушке выслушивается тихий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: 9x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращениирекомендуетсяпроводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на неерекомендуетсяпровести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - общий анализ мочи
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа мочи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимоврекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам с подозрением на СНрекомендуетсяэхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1) - ЭКГ в покое
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данныхрекомендованавсем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Всем пациентам c ХСНрекомендуетсявыполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, 1 стадии РКО, III ФК NYHA
- Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, 1 стадии РКО, III ФК NYHA
У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Анамнестические данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН III ФК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валсартана-сакубитрила
- валсартана-сакубитрила
иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа)рекомендуютсяв составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} рекомендуетсявсем пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти.
(2)
Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом{asterisk}{asterisk} вместо иАПФ/АРАрекомендуетсяу пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и смерти.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контроль ЧСС
- контроль ЧСС
Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) является одной из основных задач лечения пациентов, страдающих ФП и/или ТП, независимо от выбранной терапевтической стратегии. Выбор тактики долгосрочного контроля ЧСС рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП и/или ТП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному антиаритмическому лечению пациентов с симптомной ФП/ТП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения (глава 3.1.4) и при хроническом течении ФП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается. У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сердечные гликозиды (дигоксин)
- сердечные гликозиды (дигоксин)
β-АБ и дигоксин**рекомендуютсядля контроля ЧСС при ФП/ТП у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
Для пациентов с ХСНрекомендуетсяприменение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение β-АБ или при невозможности назначения β-АБ для контроля ЧСЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: CHA2DS2-VASc
- CHA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ишемического инсульта и системных тромбоэмболий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сахарный диабет
- сахарный диабет
CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прямые оральные антикоагулянты
- прямые оральные антикоагулянты
Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3)рекомендуетсядлительная терапия антитромботическими средствами преимущественно ПОАК или АВК при условии возможности поддержания МНО в пределах ТТR (target therapeutic range) > 70%] для профилактики ТЭО.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дабигатрана этексилат
- дабигатрана этексилат
ПОАК — прямые оральные антикоагулянты (ингибиторы тромбина прямые: дабигатрана этексилат** или прямые ингибиторы фактора Xa: апиксабан{asterisk}{asterisk}, ривароксабан{asterisk}{asterisk}, эдоксабан).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 110
- 110
При назначении ПОАК необходимо стремиться к назначению полной дозы препаратов, ограничивая использование сниженной дозы специальными показаниями:
дабигатрана этексилат** 110 мг х 2 р/д в случае возраста пациента ≥80 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ушко левого предсердия
- ушко левого предсердия
Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск ИИ и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже — полости левого предсердия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердии, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)