Лечебное дело (ПП) - кейс 158 — задача № 158

Правильные ответы: общий анализ мочи; анализ титра антистрептококковых антител; биохимический анализ крови

• общий анализ мочи

  • *Гематурия* – обязательный симптом ОПСГН. У 30-50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих ( месяцев после острого периода.
  • *Протеинурия* может быть различной степени выраженности, однако, протеинурия нефротического уровня выявляется редко, преимущественно у взрослых.
  • *Лейкоцитурия* обнаруживается примерно у 50% больных, как правило, при стерильных посевах мочи, обусловлена преимущественно лимфоцитурией (как проявление активности гломерулонефрита), держится недолго – 1-2 недели.
  • *Цилиндрурия* – обнаруживают эритроцитарные, гранулярные, и лейкоцитарные цилиндры.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

• анализ титра антистрептококковых антител

  *Повышение уровня антистрептококковых антител.*
  
  Результаты исследования антител к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О (АСЛ-О), антистрепто-гиалуронидаза, антистрептокиназа и другие) оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с ангиной, фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией. После фарингита и ангины наиболее часто повышаются уровни АСЛ-О, антистрептогиалуронидазы.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина).
  
  *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение скорости клубочковой фильтрации) в начале заболевания обнаруживают у ¼ больных, в редких случаях наблюдается быстро прогрессирующее снижение функции почек, требующее проведения диализной терапии.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ почек

• УЗИ почек

  Нормальные размеры почек, их ровный контур, отсутствие истончения паренхимы, сохранная дифференциация структур позволяют исключить длительно текущее заболевание почек и трактовать повышенный уровень креатинина как проявление активности процесса.
  
  Несколько увеличенная толщина паренхимы может быть расценена как проявления ее отечности, что характерно для острого нефрита.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: остронефритический синдром

• остронефритический синдром

  Остронефритический синдром включает в себя наличие гематурии (микро- или макрогематурия), протеинурии (менее 3,5 г/сут), отеков, артериальной гипертензии (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации)
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит

• Острый постстрептококковый гломерулонефрит

  Диагноз острого постстрептококкового гломерулонефрита установлен на основании характерных жалоб на появление через две недели после перенесенной ангины мочи вида «мясных помоев», отеков, повышение АД, уменьшение объёма выделяемой мочи.
  
  При обследовании выявлен нефритический синдром: гематурия, небольшая протеинурия, отеки, артериальная гипертензия, нарушение функции почек (гиперкреатининемия). Повышение уровня антистрептококковых антител (анти-О-стрептолизина) подтверждают стрептококковую природу перенесенной ангины.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: хроническим гломерулонефритом

• хроническим гломерулонефритом

  Остронефритический синдром может выявляться при первичном хроническом гломерулонефрите (наиболее часто - при мембрано-пролиферативном варианте гломерулонефрита и иммуноглобулин A-нефропатии).
  
  Остронефритическй синдром может выявляться при вторичных формах ХГН (в рамках системной красной волчанки, системных васкулитов, ХГН при инфекционном эндокардите, НСV-инфекции и др.)
  
  _Выявление клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 2 недели после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком, отсутствие системности поражения позволяют исключить первичные и вторичные формы ХГН и диагностировать ОПСГН._
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром, развитие нефротического синдрома, признаки сердечной и дыхательной недостаточности

• нарушение функции почек, нарастающая артериальная гипертония, тяжелый отечный синдром, развитие нефротического синдрома, признаки сердечной и дыхательной недостаточности

  *Показания к госпитализации*
  
  • Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи, особенно быстропрогрессирующая почечная недостаточность)
  • Артериальная гипертония (особенно тяжелая)
  • Признаки сердечной и дыхательной недостаточности.
  • Нефротический синдром
  • Отеки, угрожающие жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.). Массивные отёки, нарушающие физическую активность больного.
  
  Стационарно проводится лечение всех проявлений гиперволемии, при соответствующих показаниях – антибактериальная терапия, биопсия почки, иммуносупрессивная терапия.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализация в нефрологический стационар

• госпитализация в нефрологический стационар

  Показаниями для госпитализации данной пациентки в стационар является - нарушение функции почек с уменьшением количества выделяемой мочи, АГ
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: соблюдение постельного режима, диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости (при выраженных отеках, олигурии, тяжелой АГ, сердечной недостаточности)

• соблюдение постельного режима, диеты с ограничением поваренной соли, потребляемой жидкости (при выраженных отеках, олигурии, тяжелой АГ, сердечной недостаточности)

  *Режим*
  
  • постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой артериальной гипертонии, сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
  
  *Диета:*
  
  • с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отеков, олигурии и артериальной гипертонии. Объем жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учетом внепочечных потерь, прием жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл.
  • с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: петлевые диуретики

• петлевые диуретики

  При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств (наличие гиперволемии!), препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ. Однако умеренные отеки и гипертония сразу не требуют назначения мочегонных, вначале оправданы ограничение натрия и жидкости.
  
  Терапия диуретиками показана при:
  
  • Выраженном отечном синдроме, угрожающем жизнедеятельности (отек мозга, сетчатки, тяжелые полостные отеки – гидроторакс, гидроперикард и др.).
  • Сердечной недостаточности.
  • Дыхательной недостаточности.
  • Тяжелой АГ.
  • Массивных отёках, нарушающих физическую активность больного.
  
  Для лечения повышенного АД, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: обнаружение высоких титров антистрептококковых антител в крови и положительные результаты посева из зева

• обнаружение высоких титров антистрептококковых антител в крови и положительные результаты посева из зева

  Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с зева или кожи, выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя.
  
  У пациентов с уже выявленными признаками иммунокомплексного ГН антибиотики не способствуют обратному развитию заболевания, антибактериальная терапия проводится с целью устранения очага инфекции.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: быстропрогрессирующее течение нефрита, нефротический синдром

• быстропрогрессирующее течение нефрита, нефротический синдром

  При высокоактивном течении ОПСГН (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия глюкокортикостероидами.
  
  При быстропрогрессирующем течении ОПСГН и/или выявлении более 30% полулуний в биоптате почки предлагается проведение «пульс-терапии» метилпреднизолоном в соответствии с подходами к лечению быстропрогрессирующего и полулунного ГН.
  
  При сохраняющемся более 2 недель нефротическом синдроме, стабильно повышенном уровне креатинина (без тенденции к дальнейшему нарастанию и нормализации) и при невозможности проведения биопсии почки рекомендуется терапия преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)

Правильный ответ: прогрессирующее ухудшение функции почек, нарастающая протеинурия

• прогрессирующее ухудшение функции почек, нарастающая протеинурия

  Биопсию почки, как правило, проводят при нетипичном течении ОПСГН для исключения других возможных заболеваний, а также при позднем начале болезни без четкой связи с недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Показаниями к биопсии почек служат:
  
  • нефротический синдром;
  • прогрессирующее ухудшение функции почек (повышение уровня креатинина и/или снижение СКФ
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России
  
  (1)