Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 713 — задача № 713

Правильные ответы: прокальцитонин; общий анализ крови

• прокальцитонин

  Повышение температуры тела более 3 суток и её фебрильных характер (до 38,1°С) не исключает тяжёлое течение острого отита, что требует исследование уровня прокальцитонина.
  
  Рекомендуется проведение исследования уровня прокальцитонина в крови у пациентов с симптомами ОСО при подозрении на тяжёлое течение заболевания или в сложных диагностических случаях с целью подтверждения бактериальной этиологии заболевания [10, 32].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)
  
  Таблица 1.критерии степени тяжести ОСО.
  
  |===
  
  ^|Легкое течение |Тяжёлое течение
  |Отсутствие осложнений
  
  |Интратемпоральные или внутричерепные (интракраниальные) осложнения ОСО
  
  |Отсутствие выбухания барабанной перепонки
  
  |Выраженное выбухание барабанной перепонки
  
  |Непродолжительный эпизод на боль ухе, эффективно купирующийся медикаментозными средствами
  
  |Выраженная боль в ухе (или изменения в поведении ребёнка, свидетельствующие о наличии боли у детей раннего возраста) плохо или не контролирующаяся медикаментозными средствами
  
  |Общее состояние не изменено: не нарушен сон, приём пищи, повседневная активность
  
  |Общее состояние изменено
  
  |Нормальная температура тела или субфебрилитет не более 3 дней
  
  |Субфебрилитет более 3 дней или температура более 38,0°С.
  |===
  
  (2)

• общий анализ крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови всем пациентам с ОСО с целью оценки уровня лейкоцитоза, а так же изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний [5,10].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Уровень лейкоцитоза позволяет оценить вероятность вовлечения в процесс патогенной бактериальной микрофлоры.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенографию по Шюллеру и Майеру; отоскопию

• рентгенографию по Шюллеру и Майеру

  Рекомендовано проведение компьютерной томографии височных костей пациентам с ОСО в случаях затяжного течения заболевания (более 10 дней), а также, при выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения с целью определения характера патологических изменений и выбора дальнейшей тактики лечения [5, 42-44].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5)
  
  Рекомендовано при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии височных костей проведение рентгенографии по Шюллеру и Майеру пациентам с ОСО в случаях затяжного течения заболевания (более 10 дней), а также, при выраженной стойкой отрицательной динамике и/или подозрении на мастоидит и внутричерепные осложнения с целью подтверждения осложнённого течения ОСО [5, 6, 12, 81].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

• отоскопию

  Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с ОСО с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии [5,14].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: правостороннем поражении звукопроводящего аппарата

• правостороннем поражении звукопроводящего аппарата

  Проба Вебера. Ножку камертона устанавливают на середину темени. При одностороннем поражении уха наблюдается латерализация звука. При поражении звукопроведения звук лучше слышен в больном, а при поражении звуковоспринимающего аппарата - в здоровом ухе.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2.
  
  (1)
  
  Важное значение для диагностики экссудативного среднего отита имеют камер-тональные пробы Ринне, результат которых отрицательный, и Федеричи, пробы, которые в зависимости от стадии могут быть также отрицательными либо неопределёнными. При пробе Вебера звуки камертонов С512 и С1024 латерализуются в поражённое ухо.
  
  Болезни уха, горла, носа в детском возрасте : национальное руководство / под ред. М. Р. Богомильского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
  
  (1)

Правильный ответ: кондуктивной тугоухости справа

• кондуктивной тугоухости справа

  Проба Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем через кость. При поражении звукопринимающего аппарата восприятие через воздух укорачивается (отрицательный Ринне).
  
  Опыт Ринне:если обследуемый продолжает слышать по воздуху звучание камертона, опыт Ринне расценивается как положительный (R+). В том случае если пациент по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его и у наружного слухового прохода, опыт Ринне отрицательный (R-).
  
  При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза превышает костную, при отрицательном - наоборот.Положительный опыт Ринне наблюдается в норме, отрицательный - при поражении звукопроводящего аппарата, т.е. при кондуктивной тугоухости.
  
  При поражении звуковоспринимающего аппарата (т.е. при нейросенсорной тугоухости) проведение звуков по воздуху, как и в норме, преобладает над костным проведением. Однако при этом длительность восприятия звучащего камертона как по воздушной, так и по костной проводимости меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.
  
  Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый средний отит

• Острый средний отит

  Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)
  
  Критерии установления диагноза/состояния ОСО
  
  Единовременное наличие у пациента трёх признаков ОСО:
  
  * внезапное возникновение симптомов;
  
  * признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация);
  
  * признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание барабанной перепонки, снижение податливости барабанной перепонки при пневматической отоскопии/тимпанометрии)
  
  * или внезапное появление отореи (при исключении наружного отита), как следствия формирования спонтанной перфорации барабанной перепонки.
  
  (2)

Правильный ответ: стадии острого катарального воспаления

• стадии острого катарального воспаления

  При отоскопии в стадии острого катарального воспаления барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2016 г.
  
  Раздел 2.2. «Физикальное обследование»
  
  (1)

Правильный ответ: α-адреномиметиков

• α-адреномиметиков

  Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения)пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) [11, 29, 30]
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-7 дней

• 5-7 дней

  Назальные формы противоконгестивных средств - альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5-7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системная антибактериальная терапия, в связи с тем, что клинические признаки заболевания сохраняются более 72 часов

• системная антибактериальная терапия, в связи с тем, что клинические признаки заболевания сохраняются более 72 часов

  Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний с целью этиотропного лечения [4, 5, 12, 13-18, 33, 36- 38, 45, 46, 49, 50, 65].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательности – 5)
  
  Комментарии: назначение системной антибактериальной терапии необходимо при клинических признаках ОСО у детей младше двух лет, при наличии убедительных признаков гнойной формы ОСО, при рецидивирующем течении ОСО, при сохранении клинических признаков заболевания в течение 72 часов, пациентам с сопутствующей патологией, обуславливающей более высокий риск неблагоприятного течения заболевания. Также целесообразно рассмотрение вопроса о назначении системной антибактериальной терапии пациентам, не имеющим возможность проведения контрольного осмотра оториноларингологом в течение 2-3 дней от момента первичного осмотра (_таблица 3_).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)
  
  Рекомендовано применение транстимпанально ушных капель на основе рифамицина** (Код АТХ S02AA12) и фторхинолонов в комплексной терапии в постперфоративной стадии ОСО [4, 5, 6, 9, 17, 72].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательности – 3)
  
  (2)

Правильный ответ: амоксициллин

• амоксициллин

  Рекомендовано использовать амоксициллин** (Код АТХ: J01CA04) в качестве препарата первой линии системной антибактериальной терапии пациентам с ОСО при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [4, 5, 12, 13-18, 33, 36- 38, 45, 46, 49, 50, 65].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 72

• 72

  *Комментарии:* Рекомендовано у пациентов с ОСО при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней сменить амоксициллин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01CA04) на препараты амоксициллин+[клавулановая кислота]{asterisk}{asterisk} (Код АТХ:J01CR02) или цефиксим (Код АТХ: J01DD08) с целью воздействия на β-лактамазопродуцирующие штаммы гемофильной палочки и моракселлы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тубогенный

• тубогенный

  Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы.
  
  Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер.
  
  Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Отит средний острый. 2021 г.
  
  (1)