Лечебное дело (ПП) - кейс 118 — задача № 118

Правильные ответы: С-реактивный белок; цитологический анализ мокроты; клинический анализ крови; микробиологическое исследование мокроты

• С-реактивный белок

  Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• цитологический анализ мокроты

  Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520)
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты.
  При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.519)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• микробиологическое исследование мокроты

  Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. Раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Глава 8.5. Хроническая обструктивная болезнь легких. С.520)
  
  (1)

Правильные ответы: функция внешнего дыхания; электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки

• функция внешнего дыхания

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
  
  (Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519)
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

• пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

  На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

  В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test).
  
  С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
  
  «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
  
  • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
  • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
  • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
  • фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
  • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
  • сопутствующих заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: CAT, mMRC

• CAT, mMRC

  Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT.
  
  Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

• значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

  Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронходилататор (беродуал) через небулайзер

• бронходилататор (беродуал) через небулайзер

  Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид).
  
  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: антибактериальный (амоксициллин/клавулановая кислота)

• антибактериальный (амоксициллин/клавулановая кислота)

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков.
  
  Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л.
  
  В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

• β2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

  Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: рофлумиласта (даксас)

• рофлумиласта (даксас)

  Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений
  
  При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение вакцинации против гриппа

• проведение вакцинации против гриппа

  Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
  
  В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения и физическую активность

• отказ от курения и физическую активность

  Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ.
  
  При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки.
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  (2)