Терапия - кейс 665 — задача № 665

Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия

  Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ

• ЭКГ в 12 отведениях

  Регистрация 12-канальной электрокардиограммы в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

• Эхо-КГ

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: +
  1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
  2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
  3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
  4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
  5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.

• ИБС: стенокардия напряжения I ФК. Ожирение I ст.

  Диагноз ишемической болезни сердца устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок – интенсивный, не менялся в течение последних 1,5 лет (больше 1 мес.) , что соответствует стабильной стенокардии I ФК.

Правильный ответ: проб с дозированной физической нагрузкой

• проб с дозированной физической нагрузкой

  Обоснование В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов выявления ишемии миокарда (эхокардиография с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой; или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная с функциональными пробами
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами

• комбинированную терапию бета-блокаторам в адекватной дозе, аспирином, статинами

  С учетом отсутствия адекватного лечения больному с I ФК стенокардии показана антиангинальная терапия (бета-блокатором или брадикардизирующим антагонистом кальция) и назначение препаратов для предотвращения осложнений (антиагреганты, статины).
  При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил{asterisk}{asterisk} или дилтиазем) для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)
  
  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК){asterisk}{asterisk} в дозе 75–100 мг в сутки
  
  (2)
  
  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
  
  (3)

Правильный ответ: 75-100

• 75-100

  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: использовать ингибиторы протоновой помпы

• использовать ингибиторы протоновой помпы

  У пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечений из ЖКТ или при наличии кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих АСК** или комбинацию нескольких антитромботических средств, для защиты слизистой желудка и профилактики желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется использовать ингибиторы протоновой помпы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличении количества пищевых волокон

• увеличении количества пищевых волокон

  Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: статины

• статины

  Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повышение активности печеночных трансаминаз

• повышение активности печеночных трансаминаз

  Побочные эффекты при лечении статинами редки.
  Основная НЛР связана с превышением верхней границы нормы активности сывороточных ферментов более чем в 3 раза, встречают в 0,2-2,3% случаев в зависимости от применяемой дозы ЛС (10-80 мг/сут). Другие НЛР (запор, метеоризм, диспепсия, диарея, тошнота, панкреатит, гепатит, холестаз) обычно носят временный характер и их встречают крайне редко
  
  Клиническая фармакология : национальное руководство / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
  
  (1)
  
  Десятикратное превышение верхней границы нормы активности креатинфосфокиназы на фоне лечения статинами встречают крайне редко, менее чем в 0,1% случаев.
  
  (2)

Правильный ответ: МРТ-ангиография коронарных артерий

• МРТ-ангиография коронарных артерий

  Проведение магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов, магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в состоянии покоя с целью получения информации о структуре и функции сердца рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС в случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью 0,06–0,08 секунд от точки J

• горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью 0,06–0,08 секунд от точки J

  Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере 0,06–0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ- отведении.
  
  Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г
  
  (1)