Педиатрия (специалитет) - кейс 639 — задача № 639

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с девочкой 11 лет в приемном отделении стационара.

Жалобы

Резкие боли в животе, тошнота, рвота содержимым желудка 3 раза, слабость.

Анамнез заболевания

На протяжении года девочку беспокоят эпизодические боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, возникающие через 30-40 минут после еды. Тошнота, отрыжка воздухом и изжога бывают эпизодически, чаще после погрешностей в диете. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 3-4 дня).

Накануне днем ребенок выпил натощак около литра сладкой газированной воды (колы), после этого вечером появились боли в животе, которые ночью не прекратились. Первоначально боли были локальные в эпигастральной области, к утру стали диффузно разлитые по всему животу, появилась отрыжка воздухом и кислым содержимым желудка.

До прихода врача было 3 эпизода рвоты содержимым желудка – съеденная еда, слизь с примесью желчи. Повышения температуры тела не отмечалось.

В присутствии врача у ребенка повторно возникла рвота выпитой. Рвотные массы были окрашены в розовый цвет с незначительным количеством прожилок красного цвета.

Анамнез жизни

Ребенок от II физиологически протекавшей беременности. Роды II срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. +
Раннее развитие без особенностей. +
Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. +
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания 1-2 раза в год. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит. Хронические заболевания у ребенка родители отрицают. Лекарственные препараты на постоянной основе не принимает. +
Семейный анамнез: мать страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, отца часто беспокоят изжога и отрыжка воздухом, бывает регургитация пищи и жидкого кислого содержимого желудка (не обследован, получает симптоматическую терапию антацидами).

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Положение активное. Рост 147 см (5 центильный коридор), масса 37 кг (5 центильный коридор). Т 36,5°С, ЧСС 70 уд/мин., ЧД 18/мин. +
Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. +
Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферических отеков нет. +
Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими звук ясный легочный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. +
Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны умеренно приглушены, дыхательная аритмия. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. +
Язык бледно-розового цвета, значительно обложен белым налетом по всей поверхности, ощущается неприятный запах изо рта. Живот не увеличен в размерах, отмечается мышечное напряжение и резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области, в остальных отделах мягкий, безболезненный. Симптом Менделя положительный. Печень и селезенка не пальпируются. +
Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи в норме. Стул был вчера, однократно, оформленный, плотной консистенции, без патологических примесей.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Z-линия на 0,5 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается полностью. В желудке натощак большое количество слизи окрашенной кровью. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии гиперемирована, микрорельеф усилен. Угол желудка не изменен. В теле желудка по малой кривизне выявляется язвенный дефект 0,3 см под сгустком фибрина в центре, с выраженной конвергенцией складок. Выявляется капельное кровотечение из язвенного дефекта. Проведен местный гемостаз. Слизистая оболочка антрального отдела гиперемирована с фолликулярной гиперплазией. Привратник смыкается полностью, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована, отечна. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

*Заключение:* Эзофагит катаральный. Острая язва желудка, стадия 1. Язвенное кровотечение. Forrest IB. Пангастрит.

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы

Печень: расположена в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Эхогенность средняя. Эхоструктура паренхимы однородная. Правая доля – ПЗР – 110 мм, левая доля – ПЗР – 55 мм. Объемных образований не выявлено. Сосудистый рисунок сохранен. Ход сосудов типичный. Воротная вена – диаметр 7 мм, не расширена. Печеночные вены не изменены. Нижняя полая вена – диаметр 8 мм, не расширена. Внутрипеченочные желчные протоки не изменены, стенки не изменены.

Желчный пузырь: расположен типично. Размеры 48х15 мм, не увеличены. Форма грушевидная. Стенка – 1,5 мм, не уплотнена. Содержимое однородное. Холедох не расширен, просвет на всем протяжении визуализируется, свободен. Конкременты и объемные образования не выявлены.

Поджелудочная железа: визуализируется на всем протяжении. Контуры ровные. Размеры: головка – 16 мм (↑), тело – 14 мм (↑), хвост – 22 мм (↑). Эхогенность снижена. Эхоструктура паренхимы неоднородная за счет гиперэхогенных включений, мелко зернистая. Объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не визуализируется.

*Заключение:* реактивные изменения поджелудочной железы.

Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка без особенностей. Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера не нарушен. Нижний пищеводный сфинктер находится на 1 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга при выполнении водно-сифонной пробы заброса содержимого из желудка в пищевод не выявлено. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры несколько деформированы (по малой кривизне визуализируется язвенная ниша до 0,3 см с умеренной конвергенцией складок, слизистая оболочка гипертрофирована, объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера удовлетворительный. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена, складчатость умеренная. Перистальтика обычная.

*Заключение:* Язва малой кривизны желудка 0,3 см.

Непрямая эластометрия печени

Прибор: Fibroscan 502F01640 +
Кол-во достоверных показателей: 16 +
Кол-во недостоверных показателей: 1 +
Показатель эффективности:,%:94 +
Медиана, kPa: ,7 +
IQR*: 0,5 +
IQR/медианы, %: 11

*Заключение*: При проведении непрямой эластометрии печени получен результат 4,7 kPa, что соответствует F0 по шкале Metavir. Данных за наличие фиброза нет.

Результаты обследования

Уреазный С13 дыхательный тест

Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение