Пульмонология - кейс 374 — задача № 374
Пациент, 28 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, 28 лет, на приеме у врача-пульмонолога.
Жалобы
На общую слабость, вялость, сухой кашель, боли в области грудной клетки, возникающие при кашле и дыхании.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 1,5 месяцев, когда стал беспокоить сухой кашель, месяц назад начал замечать нарастание общей слабости, присоединение одышки. Самостоятельно принимал аскорил, эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, выполнена рентгенография органов грудной полости. Заключение: корни легких расширенные, с полициклическими контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфоузлов. Направлен на консультацию к врачу-пульмонологу.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту. От физкультуры не освобождался. +
Работает водителем автобуса. +
Работает слесарем 15 лет. +
Аллергологический анамнез не отягощен. +
Туберкулез отрицает. Проверочное флюорографическое обследование проходит ежегодно, последний раз – год назад – без очаговых и инфильтративных теней. +
За пределы области не выезжал. Контакт с инфекционными больными отрицает. +
Наследственность отягощена: у отца был саркоидоз легких, самостоятельно прошел. +
Не курит, алкоголем не злоупотребляет. +
От гриппа, пневмококковой инфекции не привит. +
Хронические заболевания, операции, травмы отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 20 кг/м². Кожные покровы обычной окраски. При пальпации периферических лимфатических узлов отмечается увеличение задне-шейной группы лимфатических узлов, не спаянные, плотноэластической консистенции. +
Дыхание через нос свободное. Перкуторно над легкими – легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. +
Границы относительной тупости сердца: правая граница- на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III межреберья. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 в минуту, одинаковый на обеих руках. АД 130/90 мм рт. ст. +
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см, селезенка не увеличена. +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме. +
Периферических отеков нет.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,4 | Муж: 4,0–5,1Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 140 | Муж: 130–160Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 229 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 7,4 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 30 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 45 | Муж: 1–10Жен: 2–15 |
Спирометрия
| Показатель | Результат, л | Результат % | После пробы, л | После пробы |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,1 | 92 | 3,12 | 92 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 87,9 | 2,72 | 89,1 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 85 | 0,74 | 86 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 3,1 | 86 | 3,2 | 89 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 3,95 | 78 | 4,0 | 80 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 4,1 | 73 | 4,3 | 75 |
Микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
Кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены
Исследование кала на яйца глистов и простейшие
Результат отрицательный
Исследование крови на ВИЧ
Результат отрицательный
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, хорошо отграничены друг от друга; структура узлов гипоэхогенная с атипичным кровотоком, без перифокальной инфильтрации и склероза.
Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия
Ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активная фаза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии; спирометрия; общий анализ крови
- микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
Анализ мокроты на микобактерию туберкулёза +
Клинический анализ крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови Общий анализ мочи, Са мочи
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - спирометрия
Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - общий анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию
- компьютерную томографию органов грудной полости
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза. В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур лёгочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение лёгочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1) - трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию
Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии. Осуществляется во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами, «наведение на цель» и сама пункция контролируются ультразвуковым сканированием [ЭУСбука 2013 ]. Применяют только при увеличенных ВГЛУ. Различают следующие виды этих биопсий, используемых при саркоидозе лёгких: трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндобронхиальной сонографии ЭБУС-ТТАБ (международная аббревиатура - EBUS-TBNA). Осуществляется во время бронхоскопии УЗИ-бронхоскопом.
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активная фаза
- Саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активная фаза
Стадия 0 свидетельствует только об отсутствии рентгенологических признаков поражения лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, но не исключает саркоидоз другой локализации. В связи с этим правильнее выделять клинико-рентгенологические формы саркоидоза: саркоидоз ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ и лёгких, саркоидоз лёгких, а также саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, генерализованный и экстраторакальный саркоидоз. Для описания течения заболевания используют понятия активной фазы (прогрессирования), фазы регрессии (спонтанной или под влиянием лечения) и фазы стабилизации (стационарной фазы). В качестве осложнений описывают стенозы бронхов, ателектазы, лёгочную и лёгочно- сердечную недостаточность. Как исход процесса рассматривают пневмосклероз, эмфизему лёгких, в т.ч. буллезную, фиброзные изменения корней. Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно.
Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, лимфогранулематозом, злокачественными лимфомами
- туберкулезом, лимфогранулематозом, злокачественными лимфомами
Саркоидоз необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, лимфогранулематозом, злокачественными лимфомами
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие эффекта от преднизолона, прогрессирование процесса или развитие серьёзных нежелательных явлений
- отсутствие эффекта от преднизолона, прогрессирование процесса или развитие серьёзных нежелательных явлений
Место метотрексата при саркоидозе:
- лечение второй линии при рефрактерности к стероидам;
- лечение второй линии при побочных реакциях, вызванных стероидами;
- лечение второй линии как средство снижения дозы стероида;
- лечение первой линии как монотерапия или комбинированная со стероидами терапия.
Клинические рекомендации «Саркоидоз», 2019. Раздел «Лечение»
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить дозу гормонов и продолжать лечение до 10-12 месяцев
- снизить дозу гормонов и продолжать лечение до 10-12 месяцев
Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают ежедневно утром per os в начальной дозе 25-30 мг в сутки для контроля над симптомами и прогрессированием болезни и продолжают 12-24 месяца. Через 3 месяца от начала лечения необходимо оценить эффект ГКС. Если эффекта нет, переходят на альтернативную терапию, если эффект есть, терапию проводят со снижением дозы
Клинические рекомендации «Саркоидоз», 2019. Раздел «Лечение»
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром Лефгрена
- синдром Лефгрена
К благоприятным прогностическим факторам при саркоидозе относят: +
Клинические признаки: бессимптомность болезни, острое или подострое начало с высокой температурой тела, синдром Лёфгрена, молодой возраст, отсутствие внелёгочных поражений, отсутствие нарушений вентиляционной и диффузионной функции легких, спонтанная ремиссия после первичного выявления, отсутствие применения СКС в анамнезе; эффективность начального курса невысоких доз СКС, проведение полноценного (не менее 12 месяцев) курса СКС и ремиссия более трёх лет (спонтанная или после лечения).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не целесообразно
- не целесообразно
при морфологически верифицированном диагнозе саркоидоза, отсутствии угрожающего жизни состояния, снижения функций органов и систем, очевидных данных за быстрое прогрессирование заболевания предпочтительным является активное наблюдение.
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с первой стадией саркоидоза лечение не показано
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формированием неказефицирующих гранулем
- формированием неказефицирующих гранулем
Саркоидоз - это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём, активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО- альфа).
Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Саркоидоз
Клинические рекомендации. Саркоидоз. Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
- вакцинация антипневмококковыми и противогриппозными вакцинами
Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития ИПИ. +
Так, риск развития ИПИ увеличивается у больных бронхиальной астмой в 2 раза, у больных хронической обструктивной болезнью лёгких – в 4 раза, лёгочным фиброзом – в 5 раз, саркоидозом и бронхоэктазами – в 2-7 раз. Установлена прямая связь частоты ИПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами.
Федеральные клинические рекомендации. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции у взрослых. РРО. Национальная ассоциация специалистов по контролю за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи» (НАСКИ), 2018г.
(1)
Профилактические прививки инактивированной вакциной против гриппа проводятся лицам, не имеющим противопоказаний (наличие аллергических реакций на куриный белок и другие вещества, если они являются компонентами вакцины, наличие лихорадки или других признаков острых респираторных инфекций) с их согласия, а также с согласия законных представителей граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Инактивированная вакцина против гриппа может вводиться одновременно с другими инактивированными вакцинами, применяемыми в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Грипп у взрослых, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бериллиоз
- бериллиоз
Наиболее частой формой пневмокониоза является бериллиоз
П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. : ил. + CD. ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)