Детская онкология - кейс 41 — задача № 41
Ребенок 3 месяцев с трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в стационар для проведения обследования, определения тактики терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 3 месяцев с трехростковой цитопенией, лихорадкой госпитализируется в стационар для проведения обследования, определения тактики терапии.
Жалобы
на
* лихорадку в течение недели,
* бледность кожи,
* вялость,
* изменения в общем анализе крови.
Анамнез заболевания
* За неделю до настоящей госпитализации отмечалась лихорадка до 39°C, явления ринита, участковым врачом установлен диагноз ОРВИ. Ребенок продолжал лихорадить до фебрильных значений, повторно осмотрен врачом, выявлена гепатомегалия. Назначена антибактериальная терапия.
* При исследовании гемограммы: лейкоциты 4 тыс/мкл, гемоглобин 77 г/л, тромбоциты 56 тыс/мкл.
* C направляющим диагнозом “острый лейкоз (?)” ребенок госпитализирован в гематологическое отделение.
Анамнез жизни
* Ребенок от III беременности (I беременность - девочка, II беременность – мальчик – здоровы), самостоятельных родов на сроке 38 недель. Вес при рождении 3120 г, рост 50 см. Из родительного дома выписана на 5 сутки жизни. До настоящего момента на естественном вскармливании. Вакцинация - гепатит В, БЦЖ-М в родильном доме.
* В 1 месяц - острый бронхит, ринит, находилась на стационарном лечении.
* В период госпитализации в гемограмме - лейкоциты 14,8 тыс/мкл, гемоглобин 118 г/л.
Объективный статус
При поступлении состояние тяжелое за счет течения инфекционного процесса (температура тела 38,6°C), анемического синдрома. Вялая. Сознание ясное. Грубой неврологической симптоматики нет. Большой родничок не напряжен. Положение естественное. Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит достаточно. Вес 6,1 кг. Рост 58 см. Кожные покровы бледные, периферических отеков нет. Гиперемия перианальной области. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, тахикардия до 140 ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. Дыхание через нос умеренно затруднено за счет слизистого отделяемого, в легких дыхание проводится пуэрильное, во все отделы, хрипы не выслушиваются. Находится на грудном вскармливании, рвоты нет, живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень {plus} 6 см, селезенка {plus} 7 см от края реберной дуги, умеренной плотности. Cтул разжижен, зеленого цвета. Мочится в памперс, цвет мочи не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Гемограмма
Лейкоциты 6,82 тыс/мкл (н.7,2-11,7), нейтрофилы 0,1 тыс/мкл (н.1,5-5,17), гемоглобин 79 г/л (н. 117-149), тромбоциты 69 тыс/мкл (н. 216 – 364).
Лейкоцитарная формула: с/я нейтрофилы – 10%, лимфоциты 81%, моноциты 9%.
Биохимическое исследование сыворотки крови
Мочевая кислота 0,27 ммоль/л (н. 0,143 - 0,339), Фосфор 1,54 ммоль/л (н. 1,15 - 2,15), Альбумин 24 г/л (н. 38 – 54), Общий белок 48 г/л (н. 57 – 80), Билирубин общий 8,9 мкмоль/л (н. 1 – 17), Билирубин прямой 3,7 мкмоль/л (н. 0 - 3,4), Креатинин 31,5 мкмоль/л (н. 36 – 62), Мочевина 1,7 ммоль/л (н. 1,8 - 6,4), Глюкоза 4,43 ммоль/л (н. 3,33 - 5,55), Калий 4,1 ммоль/л (н. 3,5 - 5,1), Натрий 139 ммоль/л (н. 136 – 146), АЛТ 14 ед/л (н. 0 – 71), АСТ 33 ед/л (н. 0 – 96), ЛДГ 343 ед/л (н. 180 – 430), ЩФ 96 ед/л (н. 0 – 449), П-амилаза 1,9 ед/л (н. 0-8), Холестерин 2,75 ммоль/л (н. 0 - 5,2), Триглицериды 5,33 ммоль/л (н. 0 - 2,3), Липаза:9 ед/л (н. 0-31), ЛПНП:0,95 ммоль/л (н. 1,5 - 3,34), ЛПВП <0.13 ммоль/л (н. 1,68 - 2,1), С-реактивный белок:17,42 мг/л (н. 0-5).
Коагулограмма
Фибриноген 1 г/л (н. 2 - 3,93), антитромбин III 78% (н.83 – 128).
Уровень ферритина в сыворотке крови
Ферритин сыворотки 853,7 мкг/л (н. 6 – 410).
Миелограмма
Миелограмма: недифференцированные бластные клетки 2,4% и 0,8% по точкам соответственно. При обзорном просмотре препаратов встречаются немногочисленные клетки макрофагально-гистиоцитарного ряда (единичные с фагоцитозом нейтрофилов, нормобластов).
Определение групповой принадлежности по системе АВО, определение фенотипа резус фактора
Группа крови - группа А (II). Резус фактор положительный.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗ-признаки спленомегалии.
Компьютерная томография органов грудной клетки
Очагово-инфильтративных изменений ткани легких, увеличенных лимфатических узлов средостения, корней легких и подмышечных областей не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; миелограмма; уровень ферритина в сыворотке крови; биохимическое исследование сыворотки крови; гемограмма
- коагулограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 12. - миелограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 12. - уровень ферритина в сыворотке крови
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 12. - биохимическое исследование сыворотки крови
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 12. - гемограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости; компьютерная томография органов грудной клетки
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 11. - компьютерная томография органов грудной клетки
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
- Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Диагноз может быть установлен, учитывая наличие следующих критериев:
* лихорадка > 38,5°C > 7 дней;
* спленомегалия > 3 см из под края реберной дуги;
* цитопения в > двух линиях;
* гипертриглицеридемия > 2 ммоль/л, гипофибриногенемия < 1,5 г/л;
* ферритин > 500 мкг/л;
* снижение активности NK-клеток.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетическое исследование
- молекулярно-генетическое исследование
Дополнительные элементы обследования (выполняются при наличии специальных показаний):
* Исследование экспрессии перфорина в НК клетках методом проточной цитометрии либо иммуногистохимически.*
* Исследование экспрессии CD107 на активированных НК‐клетках*
* Молекулярно‐генетическое исследование генов PRF1, MUNC13D, STX11, STXBP, а также, при наличии клинических и лабораторных указаний, генов SH2D1A, BIRC4, RAB27.*
* FISH на делецию региона 22q11.2*
* Метаболический скрининг: аммоний плазмы, аминокислоты мочи*
* ЭХО‐кардиография
* Биопсия лимфоузла
* Биопсия печени
* Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат, ПЦР- вирусология)
- спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат, ПЦР- вирусология)
Минимальный обязательный объем обследования:
* Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты.
* Биохимический анализ крови: триглицериды(натощак), ферритин сыворотки, АЛТ, АСТ, билирубин общий/фракции, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты.
* Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс.
* УЗИ брюшной полости.
* Рентгенография грудной клетки.
* Миелограмма.
* Спинномозговая пункция (посев, цитоз, белок, глюкоза, цитопрепарат).
* Вирусология: ПЦР ДНК и серология цитомегаловируса, вируса Эпштейна‐Барр, ВИЧ, HSV, HHV6, HHV8, HZV, парвовирус B19, аденовирус.
* Гемокультура.
* МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
* Иммуноглобулины сыворотки.
* Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.
* HLA‐типирование пациента и семьи.
* Исследование активности НК‐клеток*
* Исследование уровня растворимого рецептора к интерлейкину‐2 (sCD25)*
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
Лабораторные и инструментальные исследования, стр. 7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
- гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
Биохимический анализ крови. Наиболее характерны гипертриглицеридемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина, ЛДГ. Характерно также повышение концентрации ферритина сыворотки, часто до экстремально высоких значений, > 10 000 мкг/л.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
- дексаметазон, циклоспорин А, этопозид
Все пациенты с подозрением на первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз должны получить комбинированную иммуносупрессивную химиотерапию препаратами дексаметазон, этопозид и циклоспорин А с целью контроля системного воспаления и предотвращения необратимых повреждений органов, в первую очередь – центральной нервной системы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
“Treatment protocol of the second international HLH Study 2004”, стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексат, преднизолон
- метотрексат, преднизолон
Эндолюмбальное введение препаратов осуществляется только при сохранении плеоцитоза/повышении уровня белка в контрольной спинномозговой пункции либо при прогрессии неврологической симптоматики.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом показано выполнение аллогенной трансплантации кроветворных стволовых клеток.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8 недель
- 8 недель
Курс инициальной терапии проводится в течение 8 недель. Цель инициальной терапии – достижение полного либо частичного ответа.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из под края реберной дуги, уровень тромбоцитов >50 х109/л, нейтрофилов >1х109 /л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
- отсутствие лихорадки, печень < 3 cм, селезенка < 5 cм из под края реберной дуги, уровень тромбоцитов >50 х109/л, нейтрофилов >1х109 /л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитарной массы
Частичный ответ: отсутствие лихорадки, печень <3 см, селезенка <5 см из‐под ребра, тромбоцитов >50х109/л, нейтрофилов >1х109/л, отсутствие потребности в трансфузиях эритроцитной массы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 11.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спленомегалия >3 см из под края реберной дуги
- спленомегалия >3 см из под края реберной дуги
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004
* Лихорадка >38,5 oC > 7 дней;
* Спленомегалия >3 см из под края рёберной дуги;
* Цитопения в ≥ 2-х линиях;
* Гемоглобин <90 г/л, тромбоциты <100х109/л, нейтрофилы <1х109/л;
* Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия;
* Триглицериды >2,0 ммол/л или >3SD фибриноген <1,5 г/л;
* Ферринтин >500 мкг/л;
* sCD25 >2500 Ед/л;
* Снижение активности НК‐клеток;
* Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или ликворе.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)