Фтизиатрия - кейс 136 — задача № 136
Больной М., 33 лет направлен хирургом поликлиники на консультацию к врачу-фтизиатру с подозрением на туберкулез правого крестцово-подвздошного сочленения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 33 лет направлен хирургом поликлиники на консультацию к врачу-фтизиатру с подозрением на туберкулез правого крестцово-подвздошного сочленения.
Жалобы
На боль в правой ягодичной области.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение трех месяцев, когда после самостоятельно выполненной внутривенной инъекции наркотического препарата в правую паховую область отметил подъем температуры до 38 градусов и боль в правой ягодичной области. Был госпитализирован в инфекционное отделение ЦРБ по месту жительства. Проводилась антибактериальная терапия с незначительным положительным эффектом -температура тела снизилась до субфебрильной. Однако болевые ощущения сохранялись, и больной был переведен в неврологическое отделение с предварительным диагнозом радикулита неясной этиологии. В неврологическом отделении продолжена антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, на фоне которой температура нормализовалась. Была выполнена рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника - выявлены патологические изменения в правом крестцово-подвздошном сочленении, подозрительные на деструкцию. Больной был выписан с диагнозом сакроилеит с рекомендациями наблюдения хирургом по месту жительства. Через неделю после выписки из стационара в правой ягодичной области сформировался свищевой ход с гнойным отделяемым, по поводу чего пациент обратился к хирургу в поликлинику по месту жительства, который после проведенного обследования направил пациента на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: наркомания. Хронический вирусный гепатит С.
* мочекаменная болезнь.
* злоупотребляет наркотическими препаратами
* профессиональных вредностей не имеет
* находился в местах лишения свободы, указывает на эпидконтакт с больными туберкулезом
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 178 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных явлений нет. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы. +
Местный статус- незначительная припухлость мягких тканей правой ягодичной области. В области проекции правого крестцово-подвздошного сочленения имеется отверстие свищевого хода 1х1 см со скудным отделяемым творожистой консистенции. Зондом через отверстие определяется свищевой ход, тупо заканчивающийся в костных массах крестца. Пальпация этой области болезненна. Пальпация правой подвздошной кости и крестца болезненны. +
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента: лейкоцитов 12,1 х 109/л (норма: 4-9 х 109/л), СОЭ-52 мм в час. +
Методом люминесцентной микроскопии КУМ не выявлено. +
ДНК МБТ в БАЛ не обнаружена. +
Посев на жидкую среду - выявлен рост 3 колоний МБТ с чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам.
Результаты обследования
Лучевая визуализация, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
На Ro-и томограммах определяется деструкция и сужение щели правого подвздошно-крестцового сочленения. +
Операция - резекция правого крестцово-подвздошного сочленения и фистулэктомии. При исследовании операционного материала патоморфологическая картина гранулематозного воспаления
с единичными клетками Пирогова-Лангханса. +
При посеве на жидкие питательные среды резекционного материала получен рост 3 колоний МБТ, чувствительных ко всему спектру противотуберкулезных препаратов.
Остеосцинтиграфия, магнитно-резонансную томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) позвоночника
Повышенное накопление радиофармпрепарата в области правой подвздошной кости
Изображение 1
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевую визуализацию, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
- лучевую визуализацию, патоморфологическое исследование, бактериологическое исследование материала
Диагностику туберкулёзного поражения костей и суставов проводят на основании клинических и лучевых методов исследования. Базовым методом лучевой оценки является стандартная рентгенография поражённого отдела скелета в двух проекциях. Для уточнения диагноза используют специальные методики - рентгенотомографию, КТ, МРТ. При наличии абсцессов, свищей, материала ранее проведённых операций или биопсий проводят бактериологическое, цитологическое и/или гистологическое исследование.
Фтизиатрия: национальное руководство / М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. – Раздел: Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вероятным
- вероятным
Вероятность туберкулезной этиологии поражения костей или суставов значительно возрастает при обнаружение МБТ или ДНК МБТ в содержимом свища, натечника или гистологическая верификация туберкулезного воспаления при исследовании операционного материала
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Заключение о вероятном туберкулезном поражении костей и суставов должно быть сделано при рентгенологическом исследовании - неравномерное сужение суставной щели, разлитой остеопороз, уплотнение и утолщение суставной сумки, более выраженные в области заворотов. Прогрессирующая деструкция суставных поверхностей нередко носит контактный характер. остеопороза в зоне поражения, глубокой очаговой контактной деструкции, неравномерного сужения или расширения суставной щели.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. – Раздел : Диагностика.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противотуберкулезного
- противотуберкулезного
При выявлении у пациента туберкулеза, он ставится на учет в противотуберкулезной организации, и решением ВК определяется место лечения пациента. Лечение пациента с диагнозом «туберкулез» может осуществляться: в круглосуточном противотуберкулезном стационаре
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 6. Организация оказания медицинской помощи.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нельзя
- нельзя
Несмотря на высокую разрешающую способность КТ, в диагностике ряда заболеваний костно-суставной системы она имеет ограничения, что обусловлено недостаточной визуализацией мягкотканных структур
Терновая, С. К. Лучевая диагностика и терапия. Частная лучевая диагностика / Терновой С. К. и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
(1)
Достоверный критерий в пользу туберкулезной этиологии процесса - обнаружение МБТ или ДНК МБТ в содержимом свища, натечника или гистологическая верификация туберкулезного воспаления при исследовании операционного материала
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Диагноз считается верифицированным - наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического
- хирургического
Достоверный критерий в пользу туберкулезной этиологии процесса - обнаружение МБТ или ДНК МБТ в содержимом свища, натечника или гистологическая верификация туберкулезного воспаления при исследовании операционного материала
Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
гистологическое подтверждение туберкулёзного поражения кости
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЦР в режиме реального времени; микроскопия материала на КУМ, посев на жидкие и плотные среды, гистологические и цитологические методы
- ПЦР в режиме реального времени; микроскопия материала на КУМ, посев на жидкие и плотные среды, гистологические и цитологические методы
Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из костного очага
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Диагноз всегда стараются верифицировать с помощью бактериологического, цитологического и гистологического исследования содержимого абсцесса, свища, пунктатов и биоптатов пораженных тканей
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
У пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) к противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
молекулярно-генетических методов для определения ДНК МБТК в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза.
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 976 с. - ISBN 978-5-9704-6690-2, DOI: 10.33029/9704-6690-2-MLD-2023-1-976.
(1)
исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
- Правосторонний туберкулезный сакроилеит. Активная фаза. МБТ-. свищ правой ягодичной области
Туберкулёзные поражения крестцово-подвздошного сочленения отличатся тяжестью клинических проявлений. При дальнейшей эволюции деструктивного фокуса (стадии II-IV) местная болезненность обычно сочетается с перифокальной инфильтрацией мягких тканей, повышением местной температуры. Часто заболевание осложняется образованием абсцессов, внутритазовых абсцессов. создаёт угрозу формирования ректальных свищей.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. Раздел : Туберкулез кресцово-подвздошного сочленения и крестца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевых методов диагностики
- лучевых методов диагностики
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию, ортопедический режим, хирургическое вмешательство
- химиотерапию, ортопедический режим, хирургическое вмешательство
Лечение больных проводят комплексно, используя химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), патогенетическую терапию и хирургические вмешательства.
Фтииатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. Глава 24. Лечение туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
- ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
Цели лечения внелегочного туберкулеза: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений, восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания.
Фтизиатрия: национальное руководство / Главный редактор М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 506 с. Раздел : Лечение и реабилитация больных туберкулезом.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удаление очага инфекции, сокращения сроков абациллирования, восстановления анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращения появления новых очагов инфекции
- удаление очага инфекции, сокращения сроков абациллирования, восстановления анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращения появления новых очагов инфекции
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Хирургическое лечение направлено на:
Удаление очага инфекции, сокращение сроков абациллирования, восстановление нарушенных анатомо-функциональных возможностей пораженного органа, предотвращение появления новых очагов инфекции в других органах и тканях.
Фролькис, Л. С. Соматические заболевания, отравления и беременность : учебник / Л. С. Фролькис, Т. Э. Макурина, Н. Г. Кочергин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.0 Химиотерапия
(1)
При установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)