Лечебное дело - кейс 91 — задача № 91
На ФАП обратилась пациентка 70 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На ФАП обратилась пациентка 70 лет.
Жалобы
На нарушение ритма, периодически возникающие боли в прекардиальной области давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке (ходьба на расстояние до 500 м), длительностью от 5 до 7 минут, боли хорошо снимаются приемом нитроглицерина. Небольшая одышка при физической нагрузке, отеки стоп к вечеру.
Анамнез заболевания
Страдает ишемической болезнью сердца более 20 лет. Пять лет назад перенесла острый инфаркт миокарда без подъема ST. Два раза в год проходит стационарное лечение, рекомендации по лечению соблюдает. Постоянно принимает аспирин, бисопролол, аторвастатин. Около двух лет назад стала отмечать перебои в работе сердца.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту.
* Работала бухгалтером.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, холецистэктомия в возрасте 54 лет.
* Наследственность: отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны матери.
* Гинекологический анамнез-менопауза с 48 лет.
* Вредные привычки: отрицает.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 80 кг. ИМТ 29,4 кг/м2. Кожные покровы бледные. Умеренный цианоз губ. T тела 36,40С. Симметричные отеки стоп. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 21 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, площадь 3 см2. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины в 4 межреберье, верхняя– на уровне III ребра по левой срединно-ключичной линии, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. При аускультации сердца тоны ослаблены, аритмичные. Дефицита пульса 4-6 в мин. ЧСС –74-80 удара в минуту. АД 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий. Печень по краю реберной дуги, край несколько закруглен, мягкий, безболезненный. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Физиологические отправления - ночью встает в туалет 2-3 раза, стул оформленный, 1 раз в 2 дня.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ (12 отведений)
Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений для желудочков -72-83 в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменение в задней стенке миокарда левого желудочка.
Трансторакальная эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Фракция выброса ЛЖ – 55% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим, кардия смыкается, слизистая желудка с участками атрофии, бледно-розовая, привратник свободно проходим, луковица 12 п кишки не изменена, 12 перстная кишка без изменений.
*Заключение*: явления поверхностного атрофического гастрита.
Цистоскопия
Патологических изменений не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Стабильная стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий. ХСН 2, I ФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: регистрацию ЭКГ (12 отведений); трансторакальную эхокардиографию
- регистрацию ЭКГ (12 отведений)
С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1) - трансторакальную эхокардиографию
Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}EHRA
- {nbsp}EHRA
На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов.
Назначение: шкала оценки выраженности симптомов, связанных с фибрилляцией/трепетанием предсердий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС. Стабильная стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий. ХСН 2, I ФК NYHA
- ИБС. Стабильная стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Фибрилляция предсердий. ХСН 2, I ФК NYHA
Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза заболевания –жалобы на перебои в работе сердца, боли в прекардиальной области при ходьбе до 500 м, отеки ног к вечеру, наличие в анамнезе перенесенного острого инфаркта миокарда и длительности заболевания, нарушение ритма сердца и наличие дефицита пульса при объективном обследовании. +
Жалобы при ФП/ТП довольно нетипичны и могут встречаться при других наджелудочковых аритмиях и других патологиях сердечно-сосудистой системы. Наиболее частые из них: ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемический инсульт
- ишемический инсульт
У ряда пациентов отмечается полное отсутствие какой-либо симптоматики, и первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт (ИИ) или ТИА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс массы тела
- индекс массы тела
Для более успешного поддержания синусового ритма, кроме назначения ААП, класса IC или ААП, класса III, необходимо контролировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (СН, АГ, СД, индекс массы тела, синдром апноэ сна и т.д.) и возможные провоцирующие факторы ФП - стресс, алкоголь, физические перегрузки, электролитные сдвиги, тиреотоксикоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/ Дилтиазем).
Бисопролол - 1,25-15 мг в сут. в 1-2 приема (максимальная суточная доза 20 мг).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отека легких
- отека легких
Экстренная наружная электрическая кардиоверсия (дефибриляция) рекомендована при ФП, сопровождающейся острыми нарушениями гемодинамики (симптомная артериальная гипотензия, синкопальное/пресинкопальное состояние, признаки острой ишемии миокарда, отек легких/острая сердечная недостаточность) с целью незамедлительного восстановления синусового ритма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}CНA2DS2-VASc
- {nbsp}CНA2DS2-VASc
Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий).
Факторы риска инсульта и системных эмболий у больных с фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контролировать массу тела
- контролировать массу тела
Для более успешного поддержания синусового ритма кроме назначения ААП рекомендовано контролировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений (СН, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), индекс массы тела и т.д.) и возможные провоцирующие факторы ФП — стресс, алкоголь, физические перегрузки, электролитные сдвиги, тиреотоксикоз.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: соталола
- соталола
Соталол рекомендован для профилактики рецидивов ФП у пациентов безтяжелого органического поражения сердца, без угнетения насосной функции иСН.Наиболее оправдано его применение у пациентов со стабильной ИБС.
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения Соталола для профилактики рецидивов ФП у пациентов без тяжелого органического поражения сердца, угнетения сократительной функции и СН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ходьбы
- ходьбы
Пациентам с любой формой фибрилляции предсердий рекомендуются индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, в том числе с использованием тренажеров с целью повышения их физической работоспособности, качества жизни, функции сердца (фракции выброса левого желудочка) +
Пациентам с фибрилляцией предсердий рекомендовано:
– три или более еженедельных сеансов аэробной активности умеренной интенсивности, такой как ходьба, бег, езда на велосипеде, продолжительностью не менее 60 минут в течение не менее 3 месяцев
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиологу
- кардиологу
Пациента с впервые выявленной фибрилляцией предсердий или подозрением на нее целесообразно направить на консультацию к врачу-кардиологу или специалисту полечению ФП для дальнейшего обследования, оценки рисков и выбора тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)