Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение доставлена девочка 7,5 лет в сопровождение мамы

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение доставлена девочка 7,5 лет в сопровождение мамы

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,8°С

Анамнез заболевания

Заболела остро, вчера, когда появилась температура тела 37,4°С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла хлоргексидином. Вечером однократно разжиженный стул. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе выше пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8°С.

Анамнез жизни

* Ребёнок от 1 беременности, 1 самостоятельных срочных родов. Масса тела при рождении 3800, длина тела 54 см. Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было.
* Аллергоанамнез: отягощён. Поллиноз на пыльцу берёзы.
* Вакцинация по индивидуальному графику в связи с отказом родителей: АКДС привита однократно, от кори, краснухи, паротита не привита.
* Туб. анамнез не отягощён, БЦЖ в роддоме, р-ция Манту год назад отрицательная.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ до 4-5 раз в год, ветряная оспа.
* На учёте у узких специалистов: у аллерголога-иммунолога – поллиноз.
* Эпидемиологический анамнез: дома никто не болеет, есть сестра 1,5 месяцев жизни, детские дошкольные учреждения не посещает.

Объективный статус

Т -38,8°С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 23 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%
Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слёзоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, без патологических примесей, за последние сутки 6 раз. Рвота 4 раза. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм\|	Результат
HGB\| г/л	115 -	123	WBC\| 109/л
5,8 -	15,04	RBC\|	3,0 -
4,24	HCT\|	34 - 40	38
PLT\|	150 -	420	Нейтрофилы
	48 -	52,2	Лимфоциты
	42 - 70	33,6	Моноциты
	3 -	8,9	Эозинофилы
	2 -	4,9	Базофилы %
%	0 -	0,4	Незрелые гранулоциты %
%\|	0,3	RDW-CV\|	12 -
13,5	СОЭ\|	2 -	15
===

Биохимический анализ крови

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Результат	АЛТ\|		38,8
АСТ\|	<42	41,1	Глюкоза\| ммоль/л
3,3 -	4,41	Креатинин
27 -	37	Мочевина	ммоль/л
1,8 -	3,9	K	ммоль/л\| 3,4 -
3,48	Na	ммоль/л\| 134 -	141
Cl\| ммоль/л	96 -	113	CRP
мг/л\|	3.00	ASO\|
89,9	===

Исследование кала методом ПЦР на рото- и норовирусы

Ротовирусы – положительный результат +
Норовирусы – отрицательный результат

Результат инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; +
Размер не увеличен; +
Форма правильная; +
Стенки не изменены; +
Просвет свободен;

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; +
Размер средний; +
Головка 11 мм; +
Тело 8 мм; +
Хвост 13; +
Эхогенность средняя; однородная; +
Проток не расширен;

ПЕЧЕНЬ: Размер средний; +
ЛД 49; +
Первый сегмент 13 мм; +
ПД 94; +
Контур ровный; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Воротная вена 6 мм; +
Печеночные вены не изменены мм;

СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; +
Размер средний; 78х40 мм; +
Паренхима однородная, средней эхогенности; +
Селезеночная вена не расширена мм;

ЖЕЛУДОК: Секрет есть; +
Стенки несколько утолщены;

ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; +
Стенки несколько утолщены, слоистые;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.

Заключение из исходной задачи