Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 518 — задача № 518

Правильные ответы: ЭКГ; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

• ЭКГ

  С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ [23].
  ЕОК — IВ (УУР C, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

  Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами [23].
  ЕОК — IIaC (УУР С, УДД 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: АВ-блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия 2-х морфологий

• АВ-блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая экстрасистолия 2-х морфологий

  PQ=248мс (норма до 200мс)
  
  Кoмплекс rSR в отведении V1, ширина QRS=152мс
  
  Преждевременные деформированные желудочковые комплексы с полной компенсаторной паузой 2-х морфологий
  
  1.26. Классификация нарушений АВ-проводимости
  
  • АВ-блокада I степени - замедление АВ-проводимости (P-Q >0,21 с), все импульсы проводятся в желудочки.
  
  Ярцев, С. С. Большой атлас ЭКГ. Профессиональная фразеология и стилистика ЭКГ-заключений / С. С. Ярцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 664 с. - ISBN 978-5-9704-6409-0.
  
  (1)
  
  1.20. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
  
  • QRSII >0,12 c - есть полная блокада.
  • JV1 ,V2 >0,03 c.
  • QRS V1 ,V2 > 0,12 c, тип RsR1 (М) - расщеплен значительно -TV1 , -TV2 .
  
  (2)
  
  1.29. Экстрасистолы желудочковые
  
  Чаще возникают из разветвления п. Гиса или волокон Пуркинье. Резко меняется порядок возбуждения желудочков, сначала возбуждается желудочек с экстрасистолическим фокусом, затем волна возбуждения охватывает противоположный желудочек. Экстрасистолические комплексы QRS уширены (≥0,12 с), деформированы. При экстрасистолическом импульсе в левом желудочке ЭКГ-картина напоминает блокаду правой н.п. Гиса и наоборот. Зубцы Р' перед экстрасистолическими комплексами QRS отсутствуют, характерна полная компенсаторная пауза.
  
  (3)

Правильные ответы: определение мозгового натрий-уретического пептида; ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)

• определение мозгового натрий-уретического пептида

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [50-58].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)

  Эхокардиография рекомендуется:
  
  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронической сердечной недостаточностью

• хронической сердечной недостаточностью

  У больного имеются факторы риска (перенесённые инфаркты миокарда в анамнезе, хронологически связанные с появлением клинической симптоматики ХСН и длительный анамнез ГБ) и критерии диагностики ХСН (ФВ=38%, BNP=70 пг/мл), а так же изменения, выявленные на ЭКГ, как косвенный признак ХСН
  
  Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
  
  1. характерные жалобы
  
  2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
  
  3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
  
  4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оценки модифицированного индекса Тиффно

• оценки модифицированного индекса Тиффно

  Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1].
  
  Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
  
  (1)
  
  • Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  (2)

Правильный ответ: бета-адреноблокаторы

• бета-адреноблокаторы

  • Бета-адреноблокаторы (β-АБ) дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [199-201].
  
  Комментарии. Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.
  
  • β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [202].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  • иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [183, 188-190].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: потенциально злокачественными

• потенциально злокачественными

  Полиморфная желудочковая экстрасистолия при наличии органического поражения сердца (ХСН) является потенциально злокачественным нарушением ритма сердца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
  
  Таблица 1. Классификация желудочковых аритмий J.T. Bigger (1984)
  
  (1)

Правильный ответ: бисопролола

• бисопролола

  • Для лечения пациентов со структурным поражением миокарда/ дисфункцией ЛЖ, имеющих повышенный риск ВСС и нуждающихся в её первичной или вторичной профилактике, рекомендовано назначение препаратов группы бета- адреноблокаторов [105, 106, 107, 108, 109].
  ЕОК IА (УУР А, УДД 1).
  
  Комментарий. Бета-адреноблокаторы (предпочтительно селективные бета-адреноблокаторы) должны назначаться с учётом противопоказаний к их применению и возможных побочных эффектов [110, 111, 112, 113, 114, 115, 116].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. 2020 г.
  
  (1)
  
  • В качестве средств антиаритмического лечения ЖЭ у пациентов со структурной патологией сердца / дисфункцией ЛЖ рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов, соталола{asterisk}{asterisk} , амиодарона{asterisk}{asterisk}, либо комбинации бета- адреноблокаторов и амиодарона{asterisk}{asterisk} [115, 125, 126, 127, 130, 134, 135].
  ЕОК IА (УУР А, УДД 2).
  
  Комментарий. Бета-адреноблокаторы необходимо рассматривать в качестве основы ААТ желудочковых аритмий. Соталол{asterisk}{asterisk} более эффективен, чем бета-адреноблокаторы, подавляет желудочковую эктопическую активность, однако его применение не рекомендовано пациентам, имеющим значения ФВ ЛЖ менее 20% по ЭХОКГ, гипертрофию миокарда ЛЖ более 14 мм по данным ЭХОКГ, а также признаки сердечной недостаточности (СН). Амиодарон в качестве монотерапии и в комбинации с бета-адреноблокаторами представляет собой наиболее эффективный антиаритмический препарат для лечения желудочковых аритмий у пациентов со структурной патологией сердца. В то же время, его применение сопряжено с наиболее высоким риском развития тяжёлых побочных эффектов. Вследствие этого, амиодарон{asterisk}{asterisk} целесообразно назначать при неэффективности или невозможности применения других антиаритмических средств. Перечень препаратов, рекомендованных для лечения желудочковых аритмий, с указанием их стандартных терапевтических доз, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ А3, таблица А3.1 [125, 126, 127, 128].
  
  (2)

Правильный ответ: поваренной соли

• поваренной соли

  Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярные дозированные физические нагрузки

• регулярные дозированные физические нагрузки

  • Пациентам с СН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов СН. ЕОК IA (УУР А УДД 1) [468-471].
  
  • Пациентам с ХСНнФВ рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН. ЕОК IA. (УУР А, УДД 2) [468, 469].
  
  Комментарии. Противопоказаниями к оценке переносимости физических тренировок являются: первые 2 дня после ОКС, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, неконтролируемая артериальная гипертония, активный миокардит и перикардит, острая сердечная недостаточность (при гемодинамической нестабильности), тяжелые стенозы клапанных отверстий, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания.
  Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд/мин в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам [472].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 40-49

• 40-49

  По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
  
  ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  
  ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  
  ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
  
  (1)