Терапия - кейс 731 — задача № 731

Женщина 28 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому повторно через 2 недели после первого посещения.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

* на интенсивный непродуктивный кашель
* на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся до степени удушья при физической нагрузке
* на общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр

Анамнез заболевания

* кашель и слабость появились 2 недели назад, в связи с чем и обращалась первично в поликлинику, где был поставлен диагноз ОРЗ «острый бронхит».
* при рентгенографии легких выявлялось усиление легочного рисунка
* по назначению участкового врача принимала амоксициллин 5 дней, затем азитромицин 3 дня и амброксол
* на фоне лечения кашель и слабость усилились, появилась нарастающая одышка, в связи с чем обратилась к участковому врачу повторно

Анамнез жизни

* росла и развивалась в соответствии с возрастом
* жилищно-бытовые условия удовлетворительные
* в течение последнего месяца живет в сельской местности, занимается животноводством, помогает мужу заниматься разведением голубей
* хронических сопутствующих заболеваний нет
* не курит, злоупотребление алкоголем отрицает

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски; температура тела 37,5°С. Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительных качеств. ЧСС —100 в мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, сердечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 100 в минуту. ЧДД 22 в минуту. SpO2 92%. Грудная клетка нормостенической формы. При аускультации дыхание везикулярное, над нижними отделами с обеих сторон выслушивается звучная крепитация. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Поколачивание поясничной области безболезненное. Стул регулярный, мочеиспускание без особенностей. Периферических отёков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), *1012/л	4,8	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	136	м. 130-160 + ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	42	м. 39-49 + ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,94	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	18	3,0-37.0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), *109/л	210	180-320
Лейкоциты (WBC), *109/л	10,0	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	7
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	59
47-72	Эозинофилы, %	8
1-5	Базофилы, %
0-1	Лимфоциты, %	20
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	48
м. 2-10 + ж. 2-15

Исследование крови на антинуклеарные антитела

SS-A(Ro) – отр.; +
SS-B(La) – отр.; +
Scl-70 – отр.; +
Sm – отр.; +
RNP/Sm – отр.; +
Jo1 – отр.; +
CENP-B – отр.

Результаты инструментальных методов обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

*Заключение:* определяется понижение прозрачности легких по типу “матового стекла” с наибольшим распространением изменений в средних и нижних отделах.

Спирометрия

*Заключение:* - легочные объемы снижены, признаки бронхиальной обструкции. ОФВ1 -68 % от должной величины

Результаты обследования

Бронхоскопия с выполнением бронхоальвеолярного лаважа

Цитограмма бронхоальвеолярного содержимого: увеличение содержания лимфоцитов до 46% (нома 1-14%) и эозинофилов до 12% (норма 0-1%)

Бронхоскопия с выполнением чрезбронхиальной биопсии легочной ткани

Морфологическая картина лимфоцитарного воспаления, выявлены гранулемы

Заключение из исходной задачи