Лечебное дело - кейс 163 — задача № 163

Больной Ф., 46 лет, строитель, обратился к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Ф., 46 лет, строитель, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на боли в левом подреберье, общую слабость, многократный жидкий стул

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 3 лет, когда стал отмечать появление болей в эпигастральной области и в левом подреберье возникающие после употребления алкоголя или приема жирной пищи. Отмечает снижение массы тела за последний год, так как длительное время жалуется на частый жидкий стул. Настоящее ухудшение самочувствия возникло за день до обращения к доктору, накануне праздновал свой день рождения, вечером употреблял более 500 мл крепких спиртных напитков.

Анамнез жизни

Рос и развивался соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Курит до 20 сигарет за день, 2-3 раза в неделю употребляет алкоголь до 250 мл водки. +
Семейный анамнез: отец пациента страдал алкоголизмом. +
Перенесенные заболевания: год назад диагностирован пароксизм фибрилляции предсердий, который был купирован после внутривенной инфузии кордарона.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения, ИМТ=19 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Границы сердца в норме, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 88 ударов в минуту. АД 140/80 мм рт ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание в норме, многократный жидкий стул. Отеков нет.

Результаты лабораторного метода обследования

Биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина

===	Показатель	Результат
Норма	АлТ	38
<45 ЕД/л	АсТ	32
<35 ЕД/л	ЩФ	208
141-460 ЕД/л	Билирубин общий	18,7
3,4-20 ммоль/л	Амилаза	180
10-124 ЕД/л	ГГТП	80
7-24 ЕД/л	Глюкоза	6,1
3,5-6,2 ммоль/л	Гликированный гемоглобин	5,5
<6,5%	===

Общий анализ мочи

===	Наименование
результат	цвет
темно-желтый	прозрачность
полная	белок
Нет	глюкоза
нет	кетоновые тела
нет	билирубин
нет	уробилин
не повышен	цилиндры
нет	эритроциты
единичные в поле зрения	лейкоциты
единичные в препарате	соли
оксалаты - немного	бактерии
незначительное количество	слизь
умеренно	===

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	138
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	43
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,9
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV),	85
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	1
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	270
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	5,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
1	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
63	47-72	Эозинофилы, %
4	1-5	Базофилы, %
	0-1	Лимфоциты, %
30	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
8	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Результаты инструментального метода обследования

МСКТ органов брюшной полости

Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов и конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.

Рентгенография грудной клетки

Легочные поля прозрачны, инфильтративных и очаговых теней нет

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Хронический панкреатит

Дополнительная информация

Пациенту назначен Эрмиталь в капсулах 25000 ЕД (панкреатин) по 1 капс. во время основного приема пищи, Париет 10 мг (рабепразол) 1 р/сут. Пациент обратился на повторный прием через неделю. Данных рекомендаций придерживался. На фоне терапии отмечает некоторое улучшение состояния - боль не беспокоит, но сохраняется жидкий стул до 4-5 р/сутки.

Объективно по органам и системам без особенностей, повторный биохимический анализ крови патологических изменений не выявил.