Нефрология - кейс 65 — задача № 65
Пациент 18 лет обратился в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 18 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
На отеки на лице и в области лодыжек, изменение цвета мочи (темно-коричневый как «кока-кола») и уменьшение ее количества, головную боль.
Анамнез заболевания
Около 2 недель назад появились боли в горле и затруднения при глотании, в течение первого дня повышение температуры до 37,5°С. Со слов пациента, на миндалинах определялись мелкие желтовато-белые точки. Лечился самостоятельно: полоскал горло растворами антисептиков, в течение 3 дней принимал антибиотики, продолжал посещать занятия в институте. Накануне утром отметил изменение цвета мочи (как кока-кола), отеки на лице, в течение дня присоединилась головная боль, слабость, за сутки выделил мало мочи (меньше литра). Обратился к участковому терапевту, который направил пациента к нефрологу.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит (обострения 1-2 раза в год).
* Наследственность: родители здоровы, у деда по отцовской линии ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, у бабки по материнской линии сахарный диабет 2 типа.
* Профессиональные вредности: отрицает.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в среднем 1 раз в неделю (пиво до 1 л).
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 181 см. Вес 79 кг. Температура тела в норме. Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные. Зев не гиперемирован, миндалины несколько выступают за небные дужки. Параорбитальные отеки, пастозность лодыжек. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, пульс 72 в минуту, артериальное давление 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в дыхании, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| Количество | 150 мл |
| Цвет | бурый |
| Прозрачность | мутная |
| рН | 6,0 |
| Удельный вес | 1022 |
| Белок | 0,5 г/л |
| Уробилин | в норме |
| Глюкоза | отриц. |
| Нитриты | отриц. |
| Лейкоциты | 12-16 в поле зрения |
| Эритроциты | сплошь в поле зрения |
| Цилиндры | эритроцитарные 20-25 в поле зрения; гиалиновые 12-14 в поле зрения |
| Эпителий | плоский 0-1 в поле зрения |
| Слизь | немного |
| Бактерии | нет |
У пациента выявлена выраженная гематурия, умеренная протеинурия, эритроцитарные и гиалиновые цилиндры.
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Гемоглобин | 121 | 120,0 - 160,0 г/л |
| Гематокрит | 35,2 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 7,6 | 4,00 - 9,00 х109/л |
| Эритроциты | 4,6 | 4,00 - 5,70 х1012/л |
| Тромбоциты | 214 | 150,0 - 420,0 х109/л |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 87 | 80,0 - 97,0 фл |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 29 | 28,0 - 35,0 пг/кл |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC) | 343 | 330 – 360 г/л |
| Лимфоциты абс. | 2,66 | 1,20 - 3,50 х109/л |
| Моноциты абс. | 0,32 | 0,10 - 1,00 х109/л |
| Нейтрофилы абс. | 3,29 | 2,04 - 5,80 х109/л |
| Эозинофилы абс. | 0,22 | 0,02 - 0,30 х109/л |
| Базофилы абс. | 0,02 | 0,00 - 0,07 х109/л |
| Лимфоциты | 32,5 | 17,0 - 48,0% |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0% |
| Нейтрофилы | 55,0 | 48,00 - 78,00% |
| Эозинофилы | 4,3 | 0,0 - 6,0% |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0% |
| СОЭ по Панченкову | 25 | 2 – 20 мм/ч |
У пациента выявлено ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 76 | 60-80 | г/л |
| Альбумин | 44 | 35-50 | г/л |
| Мочевина | 7,8 | 2,5-6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 165 | 53-115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 4,8 | 1,4-5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,2 | 0,20-1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 14,9 | 3,0-17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2,8 | 0,0-3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 27 | 10-49 | ед/л |
| АСТ | 28 | 0-34 | ед/л |
| ГГТ | 36 | 5-36 | ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 99 | 30-100 | ед/л |
| Мочевая кислота | 410 | 145-415 | мкмоль/л |
| Калий | 5,3 | 3,5-5,0 | ммоль/л |
| Натрий | 141 | 135-145 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5,3 | 3,89-5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,3 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,45 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| С-реактивный белок | 15 | менее 5 | мг/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 51 | мл/мин/1,73 м2 |
У пациента выявлено повышение концентраций креатинина, мочевины, калия и С-реактивного белка, а также снижение рСКФ.
Анализ на суточную протеинурию
Суточная протеинурия 0,6 г
Анализ мочи по Зимницкому
| Порция мочи (№ банки) | Время (часов) | Количество мочи (мл) | Удельный вес | Диурез |
| 1 | 9.00 | 100 | 1020 | Дневной диурез 690 мл |
| 2 | 12.00 | 150 | 1010 | |
| 3 | 15.00 | 200 | 1005 | |
| 4 | 18.00 | 240 | 1003 | |
| 5 | 21.00 | 100 | 1009 | Ночной диурез 310 |
| 6 | 24.00 | 100 | 1010 | |
| 7 | 3.00 | 50 | 1020 | |
| 8 | 6.00 | 60 | 1025 | |
| Удельный вес 1003-1025 | Суточный диурез 1000 мл |
Определение в сыворотке крови уровня иммуноглобулина Е
Иммуноглобулин Е 67 МЕ/мл (норма 0-100 МЕ/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры ровные, четкие. Правая почка 105х44 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18 мм, однородная, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка 108х45 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 20 мм, однородная, чашечно-лоханочная система не расширена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. В положении «стоя» обе почки смещаются на 1 см. В режиме ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. +
*Заключение*: эхографическая картина почек без особенностей
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Мочевой пузырь: положение типичное, контуры ровные, толщина стенки нормальная. Камней, объёмных образований нет. Остаточной мочи нет. +
*Заключение*: мочевой пузырь без особенностей.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый постстрептококковый гломерулонефрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; анализ на суточную протеинурию; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек.
Изменения в клиническом анализе крови могут отражать воспалительную активность болезни (СОЭ), а также выраженность осложнений (анемия при кишечном кровотечении).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - анализ на суточную протеинурию
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 0,5 г/кг массы тела в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование мочевого пузыря; ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря позволяет исключить/подтвердить наличие воспаления, камней, объемных образований, что важно для уточнения природы эритроцитурии
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остронефритический
- остронефритический
Остронефритический синдром включает в себя наличие гематурии (микро- или макрогематурия), протеинурии (менее 3,5 г/сут), отеков, артериальной гипертензии (АГ), нарушение функции почек (повышение уровня сывороточного креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации)
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9.
(1)
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит
- Острый постстрептококковый гломерулонефрит
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) — диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 2–6 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции и клинически проявляющееся остронефритическим синдромом (отеки, гематурия, протеинурия донефротического уровня, артериальная гипертония, нарушение функции почек).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Диагноз ОПСГН устанавливают при выявлении клинико-лабораторных признаков острого гломерулонефрита, развившихся через 1-6 недель после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: титра антистрептококковых антител
- титра антистрептококковых антител
Результаты стрептозимового теста, позволяющего выявить антитела к внеклеточным продуктам стрептококка (антистрептолизин-О [АСЛ-О], антистрептогиалуронидазу, антистрептокиназу, антиникотинамидадениндинуклеотидазу [анти-НАД] и анти-ДНК-азу В), оказываются положительными более чем в 95% случаев у больных с фарингитом и примерно в 80% случаев у пациентов с кожной инфекцией.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в стационар
- госпитализации в стационар
Наличие нарушения функции почек является показанием к госпитализации в стационар
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи). +
• Сохраняющаяся/нарастающая АГ. +
• Признаки сердечной недостаточности. +
• НС.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевые диуретики
- петлевые диуретики
При отеках и АГ патогенетически обосновано назначение мочегонных средств, препаратами выбора являются петлевые диуретики, которые, увеличивая натрийурез и фильтрацию, уменьшают задержку жидкости и выраженность отеков и АГ.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов ангиотензипревращающего фермента
- ингибиторов ангиотензипревращающего фермента
Для лечения повышенного АД у пациентов с остронефритическим синдромом, наряду с мочегонными, предпочтительны блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы АПФ или БРА следует назначать с осторожностью. Применение последних возможно при сохранной функции почек и отсутствии гиперкалиемии.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: у иммунокомпроментированных взрослых
- у иммунокомпроментированных взрослых
Заболевание, как правило, развивается у лиц молодого возраста, у детей пик заболеваемости ОПСГН – 5-12 лет. ОПСГН развивается примерно у 10% взрослых старше 40-50 лет, преимущественно у мужчин. Риск развития ОПСГН повышен у иммунокомпрометированных взрослых, (при алкоголизме, сахарном диабете, опухолях и др.).
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
ОПСГН остается наиболее частой причиной острого гломерулонефрита у детей. По разным оценкам, ежегодная заболеваемость ОПСГН во всем мире составляет 470000 случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким социально-экономическим статусом, в них уровень заболеваемости колеблется от 9,5 до 28,5 случаев на 100000 населения. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОПСГН значительно снизилась.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематурии
- гематурии
Гематурия– обязательный симптом ОПСГН. У 30-50% больных наблюдается макрогематурия, у остальных – микрогематурия, которая может быть единственным проявлением заболевания и сохраняться в течение многих месяцев после острого периода. В свежесобранных образцах мочи обнаруживают эритроцитарные цилиндры, а при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи выявляется более 70% дисморфных эритроцитов, указывающее на клубочковое происхождение гематурии.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: субэпителиальных депозитов в виде «горбов»
- субэпителиальных депозитов в виде «горбов»
При электронной микроскопии характерны субэпителиальные плотные депозиты в виде «горбов», которые, как и субэндотелиальные депозиты, представляют собой иммунные комплексы и соответствуют обнаруживаемым при иммуннофлюоресцентном исследовании отложениям IgG и С3.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтвержденной стрептококковой инфекции
- подтвержденной стрептококковой инфекции
Всем пациентам с документально подтвержденной стрептококковой инфекцией (положительные результаты посевов с кожи, зева и выявление высоких титров антистрептококковых антител в крови) рекомендуется проводить антибактериальную терапию. Назначение антибиотиков также показано больным с клинической триадой (лихорадка, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов). При наличии одного или двух из трех указанных симптомов бактериальные препараты назначают в случае получения положительных результатов бактериологического исследования.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. Диагностика и лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита. 2014 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)