Пульмонология - кейс 312 — задача № 312
Пациент Е. 65 лет вызвал участкового терапевта на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Е. 65 лет вызвал участкового терапевта на дом.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,1°С, озноб, слабость, одышку, влажный кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в левой половине грудной клетки, возникающей при глубоком дыхании и кашле .
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально
* Профессия: инженер
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия 20 лет назад
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: курение в течение 25 лет по 20 сигарет в день
* Аллергоанамнез: не отягощен
Анамнез жизни
Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Принимал жаропонижающие препараты без эффекта.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. ЧД – 24 в минуту. При оценке голосового дрожания - усиление голосового дрожания в нижних отделах слева, перкуторно - притупление перкуторного звука над нижними отделами слева. Аускультативно: везикулярное дыхание ослаблено, влажные хрипы над нижними отделами слева. Температура тела 38,0°С.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 14,0 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 85,7 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 0,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,1 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 28 |
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
| Общий белок | 60 - 80 | 84 |
| Альбумин | 35 - 50 | 38 |
| Мочевина | 2,5 - 6,4 | 12 |
| Креатинин | 53 - 115 | 108 |
| Холестерин общий | 1,4 - 5,7 | 6,0 |
| Триглицериды | 0,20 - 1,70 | 1,68 |
| Билирубин общий | 3,0 - 17,0 | 10,3 |
| Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ | 15,0 - 61,0 | 60,0 |
| АСТ | 15,0 - 37,0 | 19,0 |
| Щелочная фосфатаза | 50,0 - 136,0 | 64,0 |
| Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 | 403,0 |
| Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 | 4,9 |
| Натрий (ммоль/л) | 136-145 | 140 |
| Кальций (ммоль/л) | 2,20-2,50 | 2,0 |
| Фосфор (ммоль/л) | 0,91-1,32 | 1,01 |
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю – Нильсену) микобактерий туберкулёза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 Грам{plus} ланцетовидных диплококков (Streptococcus pneumoniae).
Определение КФК-МВ
7,0 нг/мл (норма мужчины <7,2 нг/мл)
Анализ кала методом PARASEP
Яйца гельминтов не обнаружены. Цисты простейших не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме легких определяется затемнение в нижней доле слева. Рентгенологическая картина может соответствовать экссудативному плевриту слева.
Пульсоксиметрия
SpO2 = 94%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная левосторонняя пневмония. Экссудативный левосторонний плеврит. ДНI
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму); клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- бактериоскопию мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, раздел Диагностика, стр. 19
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - клинический анализ крови
Всем больным внебольничной пневмонией рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Диагностика, стр. 17
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - биохимический анализ крови
Госпитализированным больным внебольничной пневмонией рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Диагностика, стр. 17
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрию
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Диагностика, Инструментальная диагностика, стр. 24
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Диагностика, стр. 25
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная левосторонняя пневмония. Экссудативный левосторонний плеврит. ДНI
- Внебольничная левосторонняя пневмония. Экссудативный левосторонний плеврит. ДНI
На основании данных обзорной рентгенограммы легких можно предположить наличие у пациента внебольничной левосторонней пневмонии и экссудативного левостороннего плеврита. ДНI по клиническим данным и пульсоксиметрии
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Диагностика, стр. 24-25
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Лечение, стр. 39
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стойкая нормализация температуры в течение 72 часов
- стойкая нормализация температуры в течение 72 часов
Оценка антибиотикотерапии в значительной степени основывается на стойкой нормализации температуры тела.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Лечение, стр. 67
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты
- парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты
Пациенты с внебольничной пневмонией могут получать парацетамол и НПВС в качестве жаропонижающих ЛС или аналгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом).
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Лечение, стр. 43
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показан
- не показан
Выпот малый (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан, поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низок.
Пульмонология, Национальное руководство под ред. академика А.Г. Чучалина, 2018 год, Раздел Классификация парапневмонического выпота, стр. 635
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования
- положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования
Выпот 3-й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:
• занимает более 1/2 гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;
• положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;
• рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.
Пульмонология, Национальное руководство под ред. академика А.Г. Чучалина, 2018 год, Раздел Классификация парапневмонического выпота, стр. 636
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: должна подбираться индивидуально
- должна подбираться индивидуально
Выбор режима стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом региональных эпидемиологических данных, результатов мониторинга АБР ключевых возбудителей и индивидуальных особенностей пациента
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Лечение, стр. 19
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: концентрации белка, ЛДГ, клеточных компонентов
- концентрации белка, ЛДГ, клеточных компонентов
Плевральный выпот может быть разделен на экссудат и транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов
Пульмонология, Национальное руководство под ред. академика А.Г. Чучалина, 2018 год, Раздел Диагностика, Диагностический торакоцентез, стр. 628-629
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения должна быть 1 раз в 3 месяца.
Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г., 2014 год, стр. 86
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. +
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой внебольничной пневмонии у взрослых используются вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.
Клинические рекомендации Российского респираторного общества "Внебольничная пневмония", 2019, Раздел Профилактика, стр. 67
Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Российское респираторное общество и Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)