Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 858 — задача № 858
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет, госпитализирована в терапевтическое отделение.
Жалобы
На головную боль преимущественно в теменно-затылочной области, сопровождающуюся повышением АД, максимально до 170/100 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
С 36 лет отмечает повышение цифр АД максимально до 170/100 мм рт. ст. преимущественно на фоне психоэмоционального перенапряжения, что сопровождается головной болью преимущественно локализованной в теменно-затылочной области. По месту жительства проводилось дуплексное сканирование почечных артерий, данных за наличие стенозов почечных артерий не получено. По месту жительства назначалась терапия моксонидином 0,4 мг в сутки, без эффекта.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно полу и возрасту;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессия: бухгалтер;
* аллергические реакции на пенициллин - крапивница;
* беременностей- 1, роды-1;
* семейный анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное, стабильное, обусловлено вышеописанными жалобами. Сознание ясное. Состояние психики не изменено. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост 160 см. Вес 80 кг. ИМТ 31 кг/м2. Температура тела 36,7˚С. Кожный покров нормальной окраски, нормальной влажности, чистые. Дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 66 ударов в минуту. Шумы сердца не выслушиваются. Артериальное давление на правой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст., артериальное давление на левой верхней конечности: 170/100 мм рт. ст. Осмотр живота: обычной формы, увеличен за счет чрезмерно развитой подкожно жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык влажный, чистый. Печень не выступает из-под края реберной дуги, при пальпации край мягкий, безболезненный. Стул: 1 раз в день, без патологических примесей. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Сознание ясное. Доступна продуктивному контакту, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Менингеальных знаков нет. Речь не нарушена. Память не снижена.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | Лейкоциты | 4,0х109/л |
| 4,00-10,00 | Эритроциты | 5,18х1012/л |
| 4,30-5,70 | Гемоглобин | 120 г/л |
| 132 - 173 | Гематокрит | 39,2% |
| 39,0-49,0 | MCV | 75,7 fL |
| 80,0-99,0 | МCH | 25,3 пг |
| 27,0-34,0 | MCHC | 334 г/л |
| 300-380 | RDW | 40,0 fL |
| 37,0-54,0 | Тромбоциты | 180х109/л |
| 180-320 | Нейтрофилы | 5,48х109/л |
| 1,80-7,70 | Лимфоциты | 2,50х109/л |
| 1,00-4,80 | Моноциты | 0,67х109/л |
| 0,05-0,82 | Эозинофилы | 0,26х109/л |
| 0,02-0,50 | Базофилы | 0,07х109/л |
| 0,00-0,08 | Нейтрофилы | 61,0% |
| 47,0-72,0 | Лимфоциты | 27,8% |
| 19,0-37,0 | Моноциты | 7,5% |
| 3,0-12,0 | Эозинофилы | 2,9% |
| 2,0-5,0 | Базофилы | 0,8% |
| 0,0-1,2 | СОЭ | 10 мм/час |
| 2-20 |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Результат | Норма | Единицы |
| Общий белок | 69,5 | 57,0-82,0 | г/л |
| Альбумин | 46,1 | 32,0-48,0 | г/л |
| Глюкоза | 4,1 | 4,1-5,9 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 211 | 145 - 415 | мкмоль/л |
| Креатинин | 78,70 | 44 -115 | мкмоль/л |
| СКФ-EPI | 84 | 90-100 | мл/мин/1,73 м2 |
| Азот мочевины | 5,0 | 3,2-8,2 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 8,5 | 3,0-21,0 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 1,7 | 0-5 | мкмоль/л |
| Натрий | 139 | 132 - 150 | ммоль/л |
| Калий | 4,4 | 3,3-5,5 | ммоль/л |
| Холестерин | 5,79 | 3,2 -5,6 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,04 | 0,4 -1,7 | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,61 | ˃1,56 | ммоль/л |
| ЛПОНП | 0,47 | 0,19-0,77 | ммоль/л |
| ЛПНП | 3,71 | ˂4,2 | ммоль/л |
| КА | 2,6 | 2,2 - 3,5 |
Общий анализ мочи
Прозрачность: полная
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: рН=5,5
Удельный вес 1020
Белок – 0,06 г/л
Лейкоциты: 1-2 в п/зрения
Эритроциты – отсутствуют
Соли: оксалаты
Бактерии: в небольшом количестве
Тест на нитриты: отрицательный
Коагулограмма
АЧТВ-25,0 сек
фибриноген 3,0 г/л
МНО-1,2
Протромбиновое время- 11,-0 сек
Протромбин по Квику-91 %
Тропонин I
| Тропонины крови | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Тропонин I | 0,18 нг/мл |
| 0,00-0,29 |
Результаты инструментальных обследований
Электрокардиография
{nbsp}
*Заключение:* Ритм: синусовый, правильный, ЧСС 62 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. PQ 0, 16 сек, QRS 0,08 сек, QT 0,36 сек, QTc 0,42 сек. Индекс Соколова-Лайона SV1{plus}RV5-6=40 мм. Корнельский показатель (RAVL{plus}SV3) = 21 мм.
ЭХО-КГ
ЛП 4,0 см, ЛП из апикального доступа 4,0х5,2 см, КДР 4,8 см, КСР 3,0 см, ТМЖП 1,2 см, ТЗСЛЖ 1,1 см, масса миокарда ЛЖ 180 г, ФВ 66%, зоны нарушения локальной сократимости не выявлены, СДЛА 22 мм рт. ст. Митральная регургитация 1-й степени. Трикуспидальная регургитация 1-й степени.
*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сократительная функция не нарушена. Зон асинергии и гипокинезии нет
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий.
Ультразвуковых признаков структурных изменений не выявлено.
Правая почка 103х56 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Левая почка 103х52 мм, толщина паренхимы 15-20 мм. Данных за наличие гемодинамически значимых стенозов почечных артерий не выявлено.
Результаты обследования
Содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
| Свободные норметанефрины плазмы | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Норметанефрины свободные | 25,1 мкг |
| 7,91-35,18 мкг | *Фракционированные метанефрины суточной мочи* | Показатель |
| Результат, мкг/сут | Референсные значения, мкг/сут | Метанефрины общие (свободные и связанные) |
| 230,0 мкг/сут | 30,00-180,00 мкг/сут | Норметанефрины связанные |
| 220,0 мкг/сут | 119,00 - 451,00 | Норметанефрины свободные |
| 10 мкг/сут | 7,91-35,18 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови; общий анализ мочи
- общий анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации; исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови, мочевой кислоты. Раздел 2, подраздел 2.3.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) - общий анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально). +
Раздел 2, подраздел 2.3
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; эхокардиографии (ЭХО-КГ); ультразвукового исследования почек
- электрокардиографии
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - эхокардиографии (ЭХО-КГ)
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1) - ультразвукового исследования почек
Всем пациентам с нарушением функции почек, альбуминурией и при подозрении на вторичную АГ рекомендуется проведение УЗИ (ультразвукового исследования) почек и дуплексного сканирования артерий почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
- содержание свободных метанефринов в плазме крови и фракционированных метанефринов в суточной моче
1.2.В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению феохромоцитомы параганглиомы Общественной организации "Российская ассоциация эндокринологов". 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь
- Гипертоническая болезнь
Диагностика АГ включает следующие этапы:
* выяснение жалоб и сбор анамнеза;
* повторные измерения АД;
* объективное обследование;
* лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные — на втором этапе обследования (по показаниям);
* исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
* оценка общего сердечно-сосудистого риска.
* Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1–3-й степени.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Согласно классификации уровней АД у лиц старше 18 лет, повышение цифр САД до 170 и ДАД 100 мм рт. ст., соответствуют 2 степени. Раздел 1, подраздел 1.5.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий
- высокий
Таблица П1/Г3.Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Всем пациентам с АГ рекомендуется контролировать массу тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2; окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин с целью снижения АД и уменьшения СС риска.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: замены моксонидина блокатором РААС
- замены моксонидина блокатором РААС
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопы
- метилдопы
Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (метилдопа {asterisk}{asterisk} )
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона
- спиронолактона
Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона {asterisk}{asterisk} в дозах 25-50 мг/сут для достижения целевого уровня АД.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)