Детская онкология-гематология - кейс 74 — задача № 74

Правильные ответы: общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке; компьютерная томография легких; коагулограмма

• общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке

  Рекомендуется всем пациентам при подозрении, диагностике ОМЛ, а также в ходе терапии с частотой от ежедневного до ежемесячного, выполнение общего (клинического) анализа крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы) и исследованием уровня тромбоцитов в крови для определения дальнейшей тактики ведения пациента и верификации диагноза [14].
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
  
  2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

• компьютерная томография легких

  В связи сналичием у пациентки лихорадки, кашля, ослабления дыхания и влажных хрипов при аускультации легких, а также - гиперлейкоцитозом, гранулоцитопенией с целью поиска очага инфекции и выявления лейкостаза в легких показано выполнение КТ легких.
  Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ до начала специфической терапии, а также в ходе лечения с частотой от 1 раза в 2-3 недели до 1 раза в 2-3 месяца (с учетом наличия сопутствующей патологии и клинической ситуации), а также при необходимости в любой момент в течение всего периода лечения выполнение рентгенографии и/или КТ органов грудной клетки для выявления изменений легочной ткани и органов средостения [3,14,33–35].
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  
  2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

• коагулограмма

  Коагулограмма должна включать концентрацию фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, МНО и D-димеры. исследование гемостаза необходимо проводить всем пациентам с резким повышением количества клеток при подозрении на злокачественное заболевание.
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием костного мозга; цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование в аспирате костного мозга; иммунофенотипирование бластной популяции

• миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием костного мозга

  Рекомендуется всем пациентам выполнение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограммы) при подозрении на ОЛ, а также пациентам с верифицированным ОМЛ в процессе лечения, после окончания программы индукции, консолидации, в ходе проведения поддерживающей терапии, перед выполнением ТГСК, после завершения всей запланированной программы лечения, а также при выявлении изменений в общем клиническом анализе крови вне связи с проводимым лечением и/или подозрении на рецидив ОМЛ.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
  
  2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

• цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование в аспирате костного мозга

  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике ОЛ а также при обследовании по поводу диагностированного рецидива ОМЛ, выполнить цитогенетическое исследование (кариотип) аспирата костного мозга с целью выявления аномалии кариотипа и стратификации пациентов по группам риска, а также для определения тактики лечения и выявления маркера для мониторинга динамики опухолевого клона на фоне терапии [3,6,14].
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)
  
  Рекомендуется всем пациентам при первичной диагностике ОЛ, а также при обследовании по поводу диагностированного рецидива ОМЛ, выполнить молекулярно-генетическое исследование – молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RUNX1-RUNX1T1 методом ПЦР, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CBFB-MYH11 методом ПЦР и молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене FLT3-TKI методом секвенирования в аспирате костного мозга для стратификации пациентов по группам риска и определения тактики лечения, а также с целью выявления маркера для мониторинга динамики опухолевого клона на фоне терапии [3,14,25].
  
  (2)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
  
  2.3 Лабораторные диагностические исследования

• трепанобиопсия костного мозга

  Трепанобиопсия кости не входит в число необходимых обязательных исследований, поскольку не несет дополнительной прогностической или диагностической информации, и может выполняться только в тех случаях, когда аспирация затруднена (так называемая «сухая пункция»), либо полученный аспират малоклеточный или разведён периферической кровью.
  
  https://library.mededtech.ru/rest/documents/36%26%20OML_2/

• иммунофенотипирование бластной популяции

  Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
  
  На основании морфоцитохимического исследования бластных клеток может быть диагностировано около 90% случаев ОМЛ, при отсутствии активности MPO и неспецифической эстеразы *необходимо проведение иммунофенотипического исследования методом проточной цитофлюориметрии*
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остроймиелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики.
  
  2.3 Лабораторные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Острый миелоидный лейкоз

• Острый миелоидный лейкоз

  На основании клинической картины заболевания и результатов проведенного обследования (характер поражения костного мозга; +
  выявленные изменения при цитогенетическом и молекулярно-генетического исследовании)
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: полихимиотерапия

• полихимиотерапия

  Рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным ОМЛ, которые не могут быть включены в клинические исследования, проведение курса индукции с последующей консолидацией и, для пациентов высокой группы риска, трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) (см. приложение А3.2) [1,2,38–40]
  
  Комментарии: начало терапии – это курс индукции ремиссии, состоящей из базовых препаратов, эффективных в отношении ОМЛ (цитарабин, антрациклины и этопозид).
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  
  3.1 Терапия впервые выявленного ОМЛ
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: общий клинический анализ крови, миелограмму, ликворограмму

• общий клинический анализ крови, миелограмму, ликворограмму

  При констатации первой клинико-гематологической ремиссии и начале курса консолидации у пациента в гемограмме должно быть:
  
  - гемоглобин – более 100 г/л, тромбоциты более 100х109/л, гранулоциты более 1х109/л, отсутствие бластных клеток;
  
  - данным миелограммы должно быть менее 5% бластов, отсутствие угнетения всех ростков кроветворения
  
  - в первой клинико-гематологической ремиссии должен быть нормальный кариотип
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г. . Раздел 4.10
  
  (1)

Правильный ответ: первично рефрактерное течение острого миелоидного лейкоза

• первично рефрактерное течение острого миелоидного лейкоза

  Бластов более 5% в костном мозге, не восстановлен гемопоэз по данным гемограммы, обнаружена мутация генаFLT3
  отсутствие бластов в ликворе не исключает рефрактерного течения.
  
  Рефрактерным является ОМЛ, при котором после 2 блоков химиотерапии (в данном случае после AIE и HAM) сохраняется бластная инфильтрация в костном мозге более 5% или экстрамедуллярное поражение.
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  
  3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: стратификации по группам риска

• стратификации по группам риска

  Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, также ответе на индукционную химиотерапию
  
  Помимо этого, на основании изучения кариотипа, представляется возможным стратифицировать пациентов ОМЛ на 3 основные группы: благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза (см. Приложение Г2). Подразделение пациентов ОМЛ на эти группы целесообразно с точки зрения выбора тактики постремиссионной терапии: применение цитарабина в высоких дозах (ВДЦ), использование трансплантации аллогенных стволовых гемопоэтических клеток (аллоТГСК). В последнее время ряд российских и американских экспертов пациентам с неблагоприятными аномалиями кариотипа вообще не рекомендуют стандартную химиотерапию вследствие ее низкой эффективности, а предлагают иные низкодозные и таргетные воздействия с первого курса индукции [8].
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
  
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: синдром опухолевого лизиса и инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения

• синдром опухолевого лизиса и инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения

  Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) –комплекс метаболических расстройств в результате массивного распада опухолевых клеток, является опасным осложнением, характерным для ОМЛ, особенно при наличии гиперлейкоцитоза.
  
  https://doi.org/10.24287/1726-1708-2020-19-1-116-121
  
  После блока ПХТ развивается лекарственно индуцированная аплазия кроветворения, что создает условия для развития инфекционных процессов бактериальной и/или грибковой этиологии.
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: применение ингибитора FLT3 с проведением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

• применение ингибитора FLT3 с проведением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

  Таргетная терапия ингибиторами FLT3 может привести к достижению ремиссии или снижению количества бластов перед проведением аллоТГСК
  
  https://doi.org/10.1038/s41375-018-0357-9
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: уремия, гиперфосфатемия

• уремия, гиперфосфатемия

  При разрушении опухолевых клеток образуются следующие основные субстанции, которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина – ксантин, гипоксантин и мочевая кислота; калий и фосфат. При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы.
  
  Гиперфосфатемия определяется как уровень фосфора в крови ≥2.1 ммоль/л у детей и ≥1.45 ммоль/л – у взрослых. Результатом является повышенное связывание фосфатами ионов кальция с развитием гипокальциемии, проявляющейся тетанией. Кроме этого, кристаллы фосфата кальция могут откладываться в собирательной системе почек с развитием обструктивной уропатии и паренхиматозных органах.
  
  ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
  
  (1)
  
  https://doi.org/10.24287/1726-1708-2020-19-1-116-121

Правильный ответ: HLA-типирования пациента и его сиблингов

• HLA-типирования пациента и его сиблингов

  В связи с абсолютными показаниями к проведению ТГСК необходимо проведение HLA-типирования с сиблингами с целью поиска родственного донора, при их отсутствии для поиска неродственного донора
  
  Всем пациентам c рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ рекомендуется проведение интенсивной высокодозной полихимиотерапии с последующим выполнением аллоТГСК (см. приложение А3.2) [48].
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  
  3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: в кратчайшие сроки

• в кратчайшие сроки

  Учитывая высокую группу риска, первично-рефрактерное течение, показано проведение аллоТГСК в кратчайшие сроки
  Всем пациентам c рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ рекомендуется проведение интенсивной высокодозной полихимиотерапии с последующим выполнением аллоТГСК (см. приложение А3.2) [48].
  
  Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острой миелобластной лейкемии у детей, 2020.
  
  Раздел 3.Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  
  3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ
  
  Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. Острые миелоидные лейкозы, 2020
  
  (1)