Гастроэнтерология - кейс 133 — задача № 133
Пациентка И. 26 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка И. 26 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- полуоформленный стул до 3-х раз в день
- умеренно выраженная боль в правых отделах живота
- вздутие живота, усиливающееся после еды
- повышение температуры до 37,2-37,4оС
- похудание на 6 кг за последние полгода
- возникновение «язвочек» на внутренней поверхности щек
Анамнез заболевания
Считает себя больной на протяжении последних шести месяцев, когда стала возникать боль в животе, больше справа, вздутие живота, участился стул 2-3 раз в сутки, в том числе и ночью, периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, пациентка стала терять вес, позднее отметила появление «язвочек» на слизистой оболочке щёк. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала спазмолитики, ферменты без эффекта. К указанным выше симптомам присоединилась выраженная слабость, утомляемость, что послужило поводом для обращения к врачу. Амбулаторно исключены кишечные инфекции и гельминтозы.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально.
- Работает дизайнером.
- Семейное положение: не замужем, детей нет.
- Наследственность: отец, умер в 56 лет от инфаркта миокарда; Мать, 48 лет – здорова.
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает.
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает.
- Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет регулярные, не обильные по 5 дней, беременностей и родов не было. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 165 см, вес 48 кг. ИМТ 17,6 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. На слизистой внутренних поверхностей щек афты. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные. PS = ЧСС = 69 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *3,94* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *118* | м. 130-160 |
| MCH (пг) | *29,9* | 27 - 38 |
| MCHC (г/л) | *326* | 300 - 380 |
| MCV (фл) | *91,6* | 80 - 99 |
| Цветовой показатель | *0,9* | 0,8-1,05 |
| Гематокрит (HCT),% | *36**,**1* | м. 39-49 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *315* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *4,3* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы % | *48,1* |
| 45 - 72 | Базофилы % | *0,1* |
| 0 - 2 | Лимфоциты % | *43,2* |
| 18 - 44 | Моноциты % | *4,1* |
| 2 - 12 | СОЭ, мм/ч | *30* |
| м. 2-10 |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Общий белок г/л | *59,5* | 57-82 |
| Альбумин г/л | *36,4* | 32-48 |
| АЛТ, ед./л | *17* | 10-40 |
| АСТ, ед./л | *16* | 10-40 |
| ГГТ, ед./л | *11* | 10-61 |
| ЩФ, ед./л | *91* | 72-214 |
| Амилаза ед/л | *51,8* | 28-100 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | *8,6* | 3,0-21,0 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | *2,9* | 0-5 |
| Железо мкмоль/л | *22* | 9-30,4 |
| Трансферрин | *0,9* | 2,0-3,6 |
| %насыщения железом | *96,74* | 20-55 |
| Калий, ммоль/л | *4,8* | 3,5-5,5 |
| Натрий, ммоль/л | *142* | 132-150 |
| Креатинин, мкмоль/л | *67,7* | 44-106 |
| Азот мочевины ммоль/л | *3,5* | 3,2-8,2 |
Биохимический анализ мочи для определения амилазы
Амилаза (в разовой порции мочи): 411.6 ед/л. (норма до 321 ед/л)
Результаты инструментальных методов исследования
УЗИ органов брюшной полости
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Нижний край печени по среднеключичной линии справа расположен на 2 см ниже края реберной дуги. Размеры печени по среднеключичной линии справа 133 x 101 мм (правая доля); по срединной линии 105 x 74 мм (левая доля). Контуры ровные. Эхогенность умеренно повышена по ходу сосудов. Структура неоднородная. Сосудистый рисунок не изменен.
Воротная вена 10.9 мм. Печеночные вены 6 мм. Нижняя полая вена 16 мм. Аорта 15 мм.
Желчный пузырь 70 x 29 мм, имеет стойкий перегиб в шейке. Стенки умеренно эхогенные, толщиной до 1.9 мм. Полость гомогенная.
Поджелудочная железа: 18 - 10 - 15 мм, контуры ровные, эхогенность средней интенсивности. Структура однородная. Панкреатический проток не расширен.
Селезенка 84 x 28 мм, с ровными контурами, эхогенность средней интенсивности, структура однородная. Селезеночная вена в воротах селезенки до 4 мм
Колоноскопия с биопсией
Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки: просвет широкий, слизистая розовая, гладкая. Осмотреть подвздошную кишку детально не удалось за счет инфильтрации, стеноза области баугиниевой заслонки. Устье червеобразного отростка расположено в типичном месте, без отделяемого, без признаков воспаления. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете-большое количество содержимого/аспирация/. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая ободочной и сигмовидной кишки розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. Прямая кишка широкая, слизистая розовая, гладкая. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - не увеличенные геморроидальные вены, венозные коллекторы не расширены.
*Заключение:* Эндоскопическая картина воспалительной инфильтрации, стеноза в области баугиниевой заслонки.
Гистологически: глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Болезнь Крона в форме терминального илеита
Результаты обследования
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием кишечника
На серии аксиальных томограмм – выпота в брюшной, плевральных полостях нет. Исследование проведено в условиях медикаментозной гипотонии. Нейтральное контрастное вещество, принятое перорально перед исследованием в течение часа, определяется в просвете всех отделов ЖКТ. Взаиморасположение отделов ЖКТ типичное. Рельеф слизистой тощей кишки сохранен. Стенка терминального отдела подвздошной кишки неравномерно утолщена, максимально до 7 мм. Общая протяженность измененного отдела кишки – около 30 мм. Рельеф слизистой деформирован, подслизистых затеков нет. Наружный контур кишечной стенки достаточно четкий, деформирован. Проксимальнее измененного участка подвздошной кишки определяется умеренное престенотическое расширение петли кишки, максимально до 17 мм. Отмечается обогащение сосудистого рисунка брыжейки подвздошной кишки, калибр сосудов увеличен. Вокруг указанных участков сужения визуализируются регионарные лимфатические узлы, размерами до 9х11мм, с четкими контурами, однородной структуры. Купол слепой кишки подвижный, располагается в области малого таза. Баугиниева заслонка ориентирована кверху и кнаружи. Стенки слепой кишки не уплотнены, не утолщены. Клетчатка в илеоцекальной области неравномерно уплотнена. Гаустрация ободочной кишки симметричная. При дополнительной инсуфляции воздуха толстая кишка раздувается на всем протяжении, зон ригидности не выявлено. Околокишечная клетчатка структурна. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ректосигмо или колоноскопия с биопсией; УЗИ органов брюшной полости
- ректосигмо или колоноскопия с биопсией
Диагностика БК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:
* ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; +
* колоноскопия с илеоскопией; +
* биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
(3) - УЗИ органов брюшной полости
Диагностика БК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:
* ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; +
* колоноскопия с илеоскопией; +
* биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона в форме терминального илеита
- Болезнь Крона в форме терминального илеита
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация
a| Терминальный илеит .3+.^| +/- Поражение верхних отделов ЖКТ
a| Колит
a| Илеоколит
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием кишечника
- мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием кишечника
Диагностика БК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:
* МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Болезнь Крона в форме терминального илеита. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
- Болезнь Крона в форме терминального илеита. Стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости
Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта (формы) как:
* Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературе-просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе-luminal); +
* Стриктурующая (стенозирующая); +
* Пенетрирующая (свищевая).
Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов, а также быть самостоятельным проявлением БК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: среднетяжелой атаке
- среднетяжелой атаке
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК
a| Критерий 3+^a| Степень тяжести атаки
a|
a| Легкая a| Среднетяжелая a| Тяжелая
a| Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня a| Менее 4 a| 4-6 a| 7 и более
a| Боль в животе a| Отсутствует или незначительная a| умеренная a| сильная
a| Лихорадка, С a| отсутствует a| <38 a| >38
a| Тахикардия a| отсутствует a| <90 уд. в 1 мин a| >90 уд. в 1 мин
a| Снижение массы тела a| отсутствует a| <5% a| 5% и более
a| Гемоглобин a| >100 г/л a| 90-100 г/л a| <90 г/л
a| СОЭ a| норма a| <30 мм/час a| >30 мм/час
a| Лейкоцитоз a| отсутствует a| умеренный a| Высокий с изменением формулы
a| СРБ a| Норма a| <10 г/л a| >10 г/л
a| Гипопротеинемия a| отсутствует a| незначительная a| выраженная
a| Внекишечные проявления (любые) a| нет a| есть a| есть
a| Кишечные осложнения (любые) a| нет a| есть a| есть
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид 9 мг в сутки в комбинации с иммуносупрессорами
- будесонид 9 мг в сутки в комбинации с иммуносупрессорами
3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
* Для индукции ремиссии рекомендуется применять ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) [29] или топические (будесонид 9 мг/сут);
* Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю)
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
* Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК<150) начинают снижение дозы ГКС до полной отмены на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 недель
- 12 недель
3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
* Снижение системных ГКС проводят по приведенной ниже схеме. Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: афтозный стоматит
- афтозный стоматит
У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания. Поражение слизистых (афтозный стоматит).
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аутоиммунным заболеванием, связанным с активностью болезни Крона
- аутоиммунным заболеванием, связанным с активностью болезни Крона
Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие саркоидной гранулемы
- наличие саркоидной гранулемы
Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2020 г.
(1)
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении саркоидной гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)