Акушерство и гинекология

Женщина 42 лет обратилась к врачу-гинекологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 42 лет обратилась к врачу-гинекологу.

Жалобы

На боли внизу живота и обильные менструации с падением гемоглобина до 105 г/л на фоне регулярного ритма менструаций, отечность нижних конечностей в предменструальные дни, нагрубание и болезненность молочных желез во второй половине менструального цикла.

Анамнез заболевания

Менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный через 28 дней, ранее – длительность менструации 3-4 дня, умеренные, безболезненные. С 38 лет наблюдается в женской консультации по поводу миомы матки. В течение последних трех лет на фоне прогрессирующего роста миоматозного узла диаметром 4,5 см, отметила увеличение продолжительности менструации до 9 дней при регулярном их ритме. В анамнезе 2 своевременных самопроизвольных родов.

Анамнез жизни

* хронический гастрит, хронический тонзиллит;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* наследственный анамнез: отец – сахарный диабет второго типа, мать - в 45 лет - аденомиоз и миома матки малых размеров

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 минуты. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 85 ударов в 1 мин, АД 125/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, слизистая не гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, визуально не изменена. Тело матки увеличено до 7-8 недель беременности, подвижно, плотное, безболезненное. Придатки матки не пальпируются. Выделения из половых путей: светлые.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты / WBC9.1109/L 3,8 - 9,7

Эритроциты / RBC3.801012/L 3,8 - 4,7

Гемоглобин / HGB105г/л 117 - 145

Гематокрит / HCT0.322L/L 0,34 - 0,45

Средний объём эритроцита / MCV84.7fL 78 - 100

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC33.5g/dL 31 - 37

Тромбоциты / PLT289109/L 150 - 400

Тромбокрит / PCT0.26% 0,1 - 0,4

Нейтрофилы (отн) / NEUT%74.1% 42 - 75

Лимфоциты (отн) / LYMPH%18.7% 18 - 42

Моноциты (отн) / MONO%6.9% 2 - 11

Эозинофилы (отн) / EO%0.2% 0 - 5

Незрел. гран. (абс) / IG#0.02109/L 0 - 0,1

Липидограмма

Общий холестерин 5,4 ммоль/л (норма - < 5,18 ммоль/л)

Холестерин ЛПНП: 2,5 ммоль/л (норма - < 2,59 ммоль/л)

Холестерин ЛПВП: 1,5 ммоль/л (норма - < 1,55 ммоль/л)

Триглицериды: 1,6 ммоль/л (норма - < 1,70 ммоль/л);

Результаты инструментальных методов исследования

УЗИ малого таза

День менструального цикла: 8

Тело матки в anteflexio, грушевидной формы. Размеры матки: длина 5,3 см., толщина 4 см., ширина 5,4 см. Миометрий неоднородной эхо-структуры. По передней стенке матки интерстициальный миоматозный узел с центрипетальным ростом, деформирует полость матки диаметром 4,5 см.

Полость матки деформирована М-эхо 0,3 см, обычной эхо-структуры.

Шейка матки - визуализируются единичные кисты эндоцервикса.

Правый яичник 3 см. х 1,9 см. х 2 см. Фолликуллярный аппарат выражен.

Левый яичник 2,9 см. х 1,5 см. х 1,9 см. Фолликуллярный аппарат выражен.

В позадиматочном пространстве свободная жидкость не определяется.

Заключение: Миома матки с центрипетальным ростом узла.

Заключение из исходной задачи