Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 42 лет обратился к участковому врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 42 лет обратился к участковому врачу-терапевту.

Жалобы

На боли за грудиной давяще-сжимающего характера, без связи с физической нагрузкой, возникающие в ранние утренние часы, длительностью 3-5 мин.

Анамнез заболевания

Ранее о заболевании со стороны сердечно-сосудистой системы отрицает. Около 3-4-х месяцев стал отмечать периодически (сначала не чаще 1 раза в 2-3 недели) боли за грудиной давяще-сжимающего характера, без связи с физической нагрузкой, возникающие в ранние утренние часы, длительностью 3-5 мин. В последнее время боли беспокоят ежедневно.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает.
* курит более 20 лет по пачке сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей не имеет.
* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 165/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Вазоспастическая стенокардиия

Результаты обследования

Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,7). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), скорость кровотока 1,4 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,1), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,1), конечный диастолический размер 4,8 см (N<5,9), фракция выброса 63 % (N≥52), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан не изменен, скорость кровотока 1,0 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 3,8 см (N≤4,0), объем 40 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердий 3,4 см (N<4,0), объем 35 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена.

*Заключение*: Аорта не расширена. Камеры сердца не увеличены. Сократительная способность миокарда сохранена. Небольшая недосточность митрального и трикуспидального клапанов. Небольшая недостаточность клапана легочной артерии. Признаков легочной гипертензии не выявлено.

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Клинический анализ крови

===	Показатель\|Результат\|Норма	Эритроциты,
4,1\|Муж: 4,0–5,1 + Жен: 3,7–4,7	Гемоглобин,	135\|Муж: 130–160 + Жен: 120–140
Цветовой	0,99\|0,85–1,05	Ретикулоциты,
3\|2–10	Тромбоциты,	220\|180–320
Лейкоциты,	4,9\|4–9	Базофилы,
1\|0–1	Эозинофилы,
0–5	Нейтрофилы палочкоядерные,	4\|1–6
Нейтрофилы сегментоядерные,	61\|45–70	Лимфоциты,
22\|18–40	Моноциты,	8\|2–9
СОЭ,	7\|Муж: 1–10 + Жен: 2–15	===

Определение уровня креатинина в крови

Креатинин 72 мкмоль/л (N<118)

Исследование липидного спектра крови

===	Общий ХС
6,1 ммоль/л (N<5,0)	ХС ЛПНП
5,2 ммоль/л (N<3,0)	ХС ЛПВП
0,8 ммоль/л (N>1,0)	Триглицериды
2,6 ммоль/л (N<1,7)	===

Результаты обследования

Коронарная ангиография

Правый тип кровоснабжения миокарда. Ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь и диагональные ветви, огибающая ветвь и ветви тупого края, правая коронарная артерия и ее ветви проходимы, с ровными контурами, без гемодинамически значимых стенозов.