Кардиология - кейс 133 — задача № 133
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при минимальной физической нагрузке - ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону, часто в покое.
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин., а также боли и судороги в икроножных мышцах. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетке возникают ежедневно, часто в покое, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином с кратковременным эффектом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет.
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м2. Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Ослабление пульсации на артериях тыла стопы, подколенных артериях на обеих нижних конечностях. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 152 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,8 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 7,4 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 62 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 31 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 6 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 240 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 9 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 77 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 92 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 8,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 216 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПНП | 3,4 |
| <1,4 ммоль/л у больных высокого риска | ЛПВП | 0,8 |
| >1,2 ммоль/л | Глюкоза | 4,5 |
| 3,5-6,2 ммоль /л | Билирубин общий | 14 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | Калий | 4,3 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 141 |
| 130-155 ммоль/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | МВ-КФК | 17 |
| 10-25 Ед/л | === |
В динамике – без существенных отклонений от первоначальных значений
Определение уровня сердечных тропонинов
| === | |Значение | Норма |
| Тропонин Т | 10 | до 23 нг/л |
| === |
Анализ мочи на суточную протеинурию
Суточный объем мочи 1340 мл, протеинурия 0,015 г/л, суточная протеинурия 0,2 г.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 12 мм. Зоны акинезии передне-перегородочных и боковых сегментов левого желудочка. ФВ ЛЖ 51%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая АГ, очень высокого риска ССО. Атеросклероз коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; определение уровня сердечных тропонинов
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический), включая исследование уровня общего исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП), исследование уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности в крови (ХcЛПВП) с целью выявления фактора риска и, при необходимости, коррекции терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - определение уровня сердечных тропонинов
При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда пациентам с ИБС рекомендуется повторное исследование уровня тропонинов I, T в крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в 12 отведениях; Эхо-КГ
- ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - Эхо-КГ
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для:
1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полная блокада левой ножки пучка Гиса
- полная блокада левой ножки пучка Гиса
Таким образом, основным электрокардиографическим признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие уширенных деформированных комплексов QRS, которые в левых грудных отведениях (V5, V6) имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях (V1, V2) – вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS. Нередко в отведениях V1, V2 может фиксироваться небольшой начальный зубец rV1,2, тогда весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S. Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей: в отведениях I и aVL, положительные электроды которых расположены слева, регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF – широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. В связи с этим электрическая ось сердца часто отклонена влево.
Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.
Электрокардиография [Электронный ресурс] : учебн. пособие / В.В.Мурашко,А.В.Струтынский. –17-е изд. (эл.). – М.:МЕДпресс-информ, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая АГ, очень высокого риска ССО. Атеросклероз коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
- ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая АГ, очень высокого риска ССО. Атеросклероз коронарных артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК.
(2)
Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ, полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2.
(1)
Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокарда передне-распространеннной локализации.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мужской пол, возраст
- мужской пол, возраст
Немодифицируемыми факторами риска ИБС являются: Мужской пол, возраст, отягощенный семейный анамнез.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактика сердечно-сосудистых событий
- профилактика сердечно-сосудистых событий
Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение диагностической коронарографии
- проведение диагностической коронарографии
КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: жирных сортов мяса
- жирных сортов мяса
Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты
- короткодействующие нитраты
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верапамил или дилтиазем
- верапамил или дилтиазем
Для лечения стенокардии зарегистрировано 7 классов препаратов, оказывающих практически одинаковое антиангинальное действие, которые вследствие доказанности дополнительных эффектов, противопоказаний для назначения и переносимости традиционно делят на препараты первой линии или ряда (бета-адреноблокаторы (БАБ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК)) и препараты второй линии (органические нитраты длительного действия (НДД)), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин), а также с выделением группы препаратов, не влияющих на показатели гемодинамики (ранолазин, триметазидин).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
БКК назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем БАБ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)