Кардиология - кейс 247 — задача № 247
Пациент 48 лет обратился к кардиологу по месту жительства
Ситуация
Пациент 48 лет обратился к кардиологу по месту жительства
Жалобы
* давящие боли в прекардиальной области, при обычной физической активности: ходьбе в среднем темпе на 200 метров и незначительном ускорении, подъеме на 1-1,5 пролета, - иногда иррадиирующие в левую руку, проходящие через 2-3 мин после приема нитроглицерина
* сухость во рту
Анамнез заболевания
В 39 лет на фоне небольшой физической нагрузки внезапно развился приступ жгучих, сжимающих болей за грудиной, иррадиировавших в левую руку, сопровождавшихся чувством нехватки воздуха, холодным потом. Пациент был госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии, где поставлен диагноз острого инфаркта миокарда. При проведении коронарографии выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - проведена баллонная ангиопластика, имплантация интракоронарного стента ПМЖВ. После выписки рекомендованную терапию принимал постоянно, однако отмечал кратковременные боли слабой интенсивности в области сердца при физической активности, проходящие самостоятельно через несколько минут отдыха. Ухудшение состояния через 2 года в виде усиления болей в области сердца, присоединение периодического онемения левого плеча и области левой лопатки. При проведении коронарографии выявлен стеноз огибающей артерии (ОА) 80%. Выполнено стентирование ОА стентом CypherSelect с хорошим ангиографическим результатом. В течение нескольких последующих лет пациент чувствовал себя удовлетворительно, загрудинных болей не было. Вышеперечисленные жалобы появились около полугода назад.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально;
• Водитель;
• Перенесённые заболевания: детские инфекции, эрозивный гастрит вне обострения;
• Наследственность: мать - гипертоническая болезнь (ГБ), отец – ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ) в молодом возрасте;
• Аллергоанамнез: не отягощен;
• Вредные привычки: нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 95 кг, рост – 176 см. Т тела 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук, очагов притупления перкуторного звука нет. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС 80 в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови, включая липидный спектр
| Показатель|Результат|Нормы | Общий | 65,9|57-82 г/л |
| Глюкоза | 7,0|4,1–5,9 ммоль/л | Креатинин|0,93|0,5-1,3мг/дл |
| Мочевая | 328|143-417 мкмоль/л | Натрий|147|132-150 ммоль/л |
| Калий|4,3|3,5-5,5 ммоль/л | АСТ|30|0-34 ед/л | АЛТ|39|10-49 ед/л |
| Гамма-ГТ|14|0-73 ед/л | Щелочная | 136|70-360 ед/л |
| Общий | 5,05|3,88-6,47 ммоль/л | Холестерин ЛПВП |
| 0,9|0,7-2,3 ммоль/л | Холестерин ЛПНП | 3,48|2,6-4,2 ммоль/л |
| Триглицериды | 3,35|0,57-2,28 ммоль/л | МВ-КФК|14|0-24 ед/л |
Общий анализ крови
| Показатель|Результат|Нормы | Эритроциты (RBC), | 5,05|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 157,5|м. 130-160 + ж. 120-140 | Цветовой показатель |
| 0,93|0,8-1,0 | Тромбоциты (PLT), | 178|180-320 |
| Лейкоциты (WBC), | 6,6|4-9 | СОЭ, |
| 4|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Общий анализ мочи
| Наименование|Результат|Референсные значения | Цвет:|соломенно- | |
| Прозрачность:|Неполная| | Относительная | 1010|1003-1035 |
| Реакция:|рН | Белок:|отриц.| | |
| Глюкоза | отриц.| | Реакция на |
| отриц.| | Билирубин:|отриц.| | Ацетон:|отриц.| |
| Желчные | отриц.| | Эпителий |
| немного| | Лейкоциты:|2-5 в | |
| Эритроциты:|отриц.| | Цилиндры | отриц.| |
| Цилиндры | отриц.| | Цилиндры |
| отриц.| | Слизь:|умерен. | |
| Бактерии|немного| |
Анализ мочи по Нечипоренко
| |Средняя порция утренней | Норма | Количество |
| 100 | Реакция:|5,1|кислая | |
| Белок:|нет|отриц. | Количество в 1 мл мочи | Лейкоциты:|200|до 2000 |
| Эритроциты:|отриц.|до 1000 | Цилиндры:|отриц.|до 20 |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография (ЭКГ)
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd 4,8 (норма до 5,5); конечный диастолический объем (КДО) 97 мл; конечный систолический объем (КСО) – 35 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ): межжелудочковая перегородка (МЖП) – 1,2 (норма до 1,0 см), задняя стенка (ЗС) – 1,1 (норма до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, фракция выброса (ФВ) – 56%. Нарушение локальной сократимости: зон гипокинезии не выявлено. Диастолическая функция: снижена, Е\А=0,61.
Полость правого желудочка (ПЖ) – 1,8 см (норма до 2,6 см). Толщина свободной стенки ПЖ – 0,4 см, характер движения стенок не изменен. Левое предсердие – 58 мл, правое предсердие – 54 мл. Межпредсердная перегородка без особенностей. Митральный клапан: не изменен, митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет.
Диаметр ствола легочной артерии – 2, 1 см. Диаметр корня аорты – 3,5 см. Стенки аорты уплотнены. Наличия жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение:* незначительная гипертрофия стенок левого желудочка, умеренное снижение его диастолической функции, уплотнение стенок аорты.
Суточное мониторирование ЭКГ
За время мониторирования (24:00 часа) регистрируется синусовый ритм с ЧСС днем 65-143 в мин., ЧСС ср.дневн. – 85 в мин. ЧСС ночью – 54-104 в мин, ЧСС ср.ночн. – 69 в мин. Среднесуточная ЧСС – 78 в мин. НЖЭС – 6, максимально в час – 2. ЖЭС – 37, максимально в час – 4, в том числе 1 куплет, 1 морфологии, смешанный тип распределения. Достоверной динамики конечной части желудочкового комплекса не выявлено. Пауз ритма от 2 сек нет.
Перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу
При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой выявлены: стабильный дефект перфузии передне-верхушечной локализации, стресс-индуцированное снижение перфузии задне-базальной, передне-перегородочной и высокой боковой локализации.
*Заключение:* признаки преходящей (стресс-индуцированной) ишемии на фоне очагового (рубцового) поражения миокарда.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в N году). Окклюзия ПМЖВ. Баллонная ангиопластика и имплантация интракоронарного стента ПМЖВ в N году. Стеноз ОА 80%. Стентирование ОА в N+2 году. Нарушение проводимости: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гиперлипидемия. Эрозивный гастрит вне обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови, включая липидный спектр; общий анализ крови
- биохимический анализ крови, включая липидный спектр
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее рекомендуется провести анализ крови для оценки нарушений липидного обмена, биохимический (анализ крови биохимический общетерапевтический).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2) - общий анализ крови
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу; эхокардиография (Эхо-КГ); электрокардиография (ЭКГ); суточное мониторирование ЭКГ
- перфузионная томосцинтиграфия миокарда в покое и на фоне пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, макс. 100 Вт), по 2-х дневному протоколу
Один из неинвазивных методов визуализирующих стресс-методов (сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами) рекомендуется (при наличии возможности) в качестве первого специфического метода для диагностики ИБС у пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%), высокой вероятностью выполнения реваскуляризации, необходимостью оценки жизнеспособности миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - эхокардиография (Эхо-КГ)
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - электрокардиография (ЭКГ)
Для оценки сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений проводимости, рубцового поражения и гипертрофии миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - суточное мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендуется пациентам с ИБС или подозрением на ИБС и сопутствующими нарушениями ритма и/или проводимости с целью выявления последних и, при необходимости, подбора терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; передней ветви левой
- 3; передней ветви левой
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органические нитраты короткого действия
- органические нитраты короткого действия
Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин{asterisk}{asterisk}, изосорбида динитрат{asterisk}{asterisk})
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приступы стенокардии возникают при незначительной физической нагрузке - ходьбе в среднем темпе до 500 метров или подъеме по лестнице на 1-2 пролета
- приступы стенокардии возникают при незначительной физической нагрузке - ходьбе в среднем темпе до 500 метров или подъеме по лестнице на 1-2 пролета
Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронароангиографии (КАГ)
- коронароангиографии (КАГ)
КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в том числе и без предшествующего стресс-тестирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов
- дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов
При стабильной стенокардии III—IV ФК при отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами «медленных» кальциевых каналов (ДГП-БКК) для достижения ФК I.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периндоприл
- периндоприл
У пациентов со стабильной ИБС при сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при: поражении ствола ЛКА >50%* - при наличии ишемии по данным нагрузочных тестов или подтверждения гемодинамической значимости стеноза с помощью ФРК/МРК, методов визуализации (ВСУЗИ/ОКТ) или при стенозе более 90%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Всем пациентам с ИБС рекомендована терапия статином (Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) в дозах, необходимых для достижения целевого уровня ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (эхокардиография с физической нагрузкой, или эхокардиография с фармакологической нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или позитронно-эмиссионная томография миокарда, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда перфузионная, с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 месяцев) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75
- 75
Пациентам со стабильной стенокардией при проведении планового ЧКВ к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется добавить клопидогрел{asterisk}{asterisk} в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приема поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление одной нагрузочной дозы клопидогрела{asterisk}{asterisk} 600 мг) на 6 месяцев после стентирования вне зависимости от типа установленного стента для коронарных артерий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)