Пульмонология - кейс 345 — задача № 345
Пациент К. 38 лет обратился на приём пульмонолога по направлению терапевта по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 38 лет обратился на приём пульмонолога по направлению терапевта по месту жительства.
Жалобы
на
* приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяющейся, стеклообразной прозрачной мокротой, ощущение дистанционных хрипов в груди, которые слышит сам пациент и родственники, чувство неполного выдоха и заложенности в грудной клетке (не может полностью сделать выдох), одышку при обычной физической нагрузке, подъёме на 3 этаж. Приступы удушья до 3- 4 раз за сутки, сопровождающиеся дистанционными сухими хрипами, длящиеся примерно 5-7 минут и купирующимися горячим чаем.
* заложенность носа со слизистыми скудными выделениями, ощущение стекания по задней стенке глотки, особенно в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания
Заболел остро 1 месяц назад, когда после переохлаждения отметил повышение температуры тела до 37,5ºС, усиление имеющегося кашля, появление гнойной мокроты в небольшом количестве. По совету знакомых принимал азитромицин 500 мг в сутки 5 дней с положительным эффектом- температура тела нормализовалась, но кашель сохранялся, однако мокрота стала отделяться светлая, но густая (по типу стеклообразной). Последние 2 недели стал отмечать плохую переносимость физических нагрузок в связи с появившейся одышкой. Стал плохо спать из-за постоянного ощущения свистящих хрипов в груди и чувства стекания по задней стенке глотки. В дневное время беспокоил приступообразный кашель и ощущение заложенности в груди.
К врачу обратился неделю назад, был назначен приём сиропа лазолвана и назначена антибактериальная терапия амоксициллин\клавулановой кислотой 875/125 по 1т 2 раза в день, которые принимал 5 дней, но эффекта положительного не почувствовал. Диагноз, установленный терапевтом, звучал, как острый бронхит.
На фоне проводимой терапии симптомы сохранялись прежние, последние 3 дня усилилось чувство затруднённого носового дыхания, появились приступы удушья до 2- 3 раз в сутки, сопровождающиеся свистящими дистанционными хрипами в груди, в ежедневном режиме в предутренние часы.
При более детальном сборе анамнеза выяснено, что ранее, более 10 лет назад, однократно возникали подобные симптомы (кашель одышка, свистящие хрипы, чувство нехватки воздуха) по поводу которых проходил стационарное лечение по месту жительства и был выписан с полным купированием симптомов.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Профессия: менеджер по продажам.
* Перенесённые заболевания и операции: хронические заболевания отрицает, аппендэктомия в 15 лет. Отмечает частые ОРВИ и ОРЗ последние 2 года с длительным кашлем, который не проходит полностью, а уменьшается до редких покашливаний.
* Наследственность: у матери – бронхиальная астма, дядя - поллиноз.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
* Аллергоанамнез: ежегодно в весенний период отмечает появление заложенности носа с обильными слизистыми выделениями. Лечится самостоятельно, принимает антигистаминные препараты 1- 3 дня с хорошим эффектом, к врачу не обращается.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 170 см. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. При аускультации дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы. Над всей поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 87 в мин., АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. SрO2 98%
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: анализ мокроты; общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
- анализ мокроты
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Для определения уровня эозинофилов, как маркера аллергии
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию и тест на обратимость бронхообструкции; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- спирометрию и тест на обратимость бронхообструкции
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Выявление очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани у пациента с эпизодом повышения температуры тела и кашлевым синдромом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, впервые выявленная ДН 0 ст. Аллергический ринит, интермиттирующий
- Бронхиальная астма аллергическая, средней степени тяжести, впервые выявленная ДН 0 ст. Аллергический ринит, интермиттирующий
диагноз поставлен на основании анамнеза (персистирующие симптомы бронхиальной обструкции в течение жизни, появление симптомов БОС первично связно с респираторной инфекцией, наличие наследственного фактора, аллергоанамнеза и сочетание симптомов БОС с аллергическим ринитом), данные физикального обследования: сухие диффузные хрипы при аускультации, нарушение бронхиальной проходимости по данным ФВД ( с приростом по ОФВ1 после пробы с сальбутамолом 400 мкг), изменения в ОАК (эозинофилия умеренная).
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ
- ХОБЛ
В дифференциально - диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой бронхообструктивного синдрома. Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких) до применения бронхолитика. У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведённых исследований. Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
- вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное
- амбулаторное
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будесонид+формотерол
- будесонид+формотерол
Показано назначение иГКС и ДДБА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
- ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА
При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Первоначальный выбор ступени терапии зависит от выраженности клинических проявлений БА.
Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений. Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
- элиминация триггеров и аллергенов (животные, профессия)
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаба
- омализумаба
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общего IgE
- общего IgE
Эффект омализумаба реализуется при максимальном связывании свободного IgE. Расчет дозы омализумаба и определение режима терапии осуществляют индивидуально, при наличии показаний, в зависимости от массы тела и исходного (до первого введения омализумаба) уровня общего IgE.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяцев
- 3 месяцев
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)