Общая врачебная практика (семейная медицина)

30-летняя женщина на приеме у участкового врача-терапевта

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

30-летняя женщина на приеме у участкового врача-терапевта

Жалобы

На «выкручивающие» боли в животе, чаще в левой подвздошной области, возникающие на фоне стрессовых и конфликтных ситуаций, обычно во второй половине дня, уменьшающиеся или исчезающие после дефекации; на тянущие и боли, дискомфорт в животе без определенной локализации, возникающие обычно после обеда, сопровождающиеся вздутием и урчанием в животе и проходящие после отхождения газов или приема адсорбентов (энтеросгель, эспумизан); на головные боли, возникающие во второй половине дня

Анамнез заболевания

* С молодости на фоне сильных волнений (конфликты, экзамены и т.п.) отмечала послабление стула, чему пациентка не придавала особого значения, поскольку подобные ситуации возникали редко, а в остальное время она чувствовала себя хорошо.
* С 27 лет самочувствие ухудшилось: большое количество конфликтных ситуаций на работе стало сопровождаться послаблением стула и учащением дефекаций до 3-4 раз в дневное время (без примеси крови и непереваренной пищи), редкий день обходился без приема лоперамида. Около года назад присоединились боли в животе и вздутие, последние полгода чтобы уменьшить их и избежать неловких ситуаций на работе стала принимать адсорбенты (3-4 раза в неделю). Кратковременное улучшение состояния было во время двухнедельного отпуска, но после возвращения на работу боли в животе, вздутие и послабление стула возобновились.
* Обратилась к участковому терапевту для обследования, поскольку сильно обеспокоена состоянием своего здоровья и в последнее время стала испытывать все больше затруднений на работе в связи с имеющимися симптомами.

Анамнез жизни

* Бабушка со стороны матери умерла в 77 лет от рака сигмовидной кишки, у матери пациентки (58 лет) выявлена аденокарцинома толстой кишки,
* частный предприниматель, замужем, есть дочь,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* питается нерегулярно, избегает жирной и острой пищи, употребляет большое количество сырых овощей и фруктов
* месячные обильные, болезненные, цикл регулярный, гинекологических заболеваний нет,
* аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Вес 70 кг, рост 169 см. Температура тела 36,8°С.
* Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет.
* Катаральных явлений нет. Над легкими везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 15/мин
* Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 68/мин, АД 105/75 мм рт.ст.
* Живот мягкий, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, при пальпации слепой кишки определяется урчание. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень, селезенка не увеличены. Стул послабленный (6 тип по Бристольской шкале), мочеиспускание свободное.
* Per rectum: перианальная область не изменена, при пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не пальпируются, объемных образований не выявлено, на перчатке кал коричневого цвета.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение уровня С-реактивного белка

СРБ 1 мг/мл (нормальные значения 0-5 мг/дл)

Определение антител IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе-2

Антитела IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе-2 не обнаружены

Определение содержания эластазы-1 в кале

438 мкг/г (нормальные значения более 200 мкг/г)

Определение уровня ракового антигена СА 19-9

4 ЕД/мл (нормальные значения 0-34 ЕД/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

Колоноскопия с биопсией слизистой оболочки при необходимости

Толстая кишка осмотрена на всем протяжении. Слизистая ее не изменена, при морфологическом исследовании патологии не выявлено

Заключение из исходной задачи