Кардиология - кейс 331 — задача № 331

К врачу-кардиологу обратился мужчина 30 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-кардиологу обратился мужчина 30 лет.

Жалобы

* На эпизоды внезапного головокружения, резкой слабости, пресинкопального и синкопального состояния;

* на снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Анамнез заболевания

В течение года пациент стал отмечать редкие подъемы цифр АД до 150/90 мм рт. ст., постоянной гипотензивной терапии не получает.

Считает себя больным в течение месяца, когда по данным автоматического тонометра при измерении АД был зафиксирован пульс 32 уд в мин, что сопровождалось слабостью, головокружением, неприятным ощущением за грудиной (медицинской документации не предоставлено). Вызвал СМП, на ЭКГ регистрировалась АВ блокада 2 степени, в том числе с эпизодами далекозашедшей. Вводился атропин с эффектом. С этого же времени у пациента появились эпизоды головокружения, пресинкопального состояния, однократно кратковременное синкопе.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает, частые ОРВИ;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имел;

* аллергических реакций не было;

* наследственность отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 180 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 56 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме, со слов.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12ти отведениях

Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ

Основной pитм полная АВ-блокада, замещающий ритм из АВ-соединения.

Сpедняя ЧСС-39 уд./мин.

Макс. ЧСС-97 уд./мин. заpегистpиpована в 09ч.01м. (2-е сутки.)

Миним. ЧСС-26 уд./мин. заpегистpиpована в 07ч.06м. (2-е сутки.)

Ноpмальных комплексов QRS-50207, абеppантных-0.

Уpовень сегмента ST опpеделяли на pастоянии 80 мс от точки j. Эпизодов

депpессии сегмента ST более (-1.0) мм не обнаpужено. Эпизодов элевации

сегмента ST более (1.0) мм не обнаpужено.

Желудочковая эктопическая активность заpегистpиpована в количестве 167 ЖЭС или, в сpеднем, 8.0 ЖЭС/час, что оставило 0.32% от общего числа комплексов QRS. Желудочковая эктопическая активность многофокусная (6 типов). Одиночных ЖЭС -122, бигеминия (число ЖЭС) -43, паpных ЖЭС (куплеты) -1, пpобежек ЖТ (3 и более ЖЭС)-0

Зарегистрировано 2 паузы максимальной продолжительностью 2,622 секунды в 08ч.05м.(2-е сутки).

Эхокардиография

Аорта не уплотнена, не расширена

Левое предсердие: увеличено незначительно левого пердсердия = 3,4 см (N=3.0-4.0см - муж);

Полость левого желудочка: несколько расширена. Конечнодиастолический размер = 6,0 см (N=4.2-5.8см - муж); Конечносистолический размер = 4,2 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж); Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная фракция выброса - 55-56 % (по Симпсону) (N 54-74% - жен, 52-72% - муж);

Нарушение локальной сократимости: нет четких

Межжелудочковая перегородка: не утолщена

Задняя стенка левого желудочка: не утолщена

Аортальный клапан: створки не уплотнены

Митральный клапан: дисплазированы противофаза: есть , пролабируют в полость левого пердсердия до 0,5 см

Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены противофаза: есть

Правое предсердие: не расширено

Правый желудочек: не расширен

Нижняя полая вена: не расширена 2,0 коллабирует >50%* *

*Заключение:*

Несколько расширены левые камеры сердца. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. Створки митрального клапана дисплазированы, пролабируют в полость левого предсердия до 0,5 см, регургитация митрального клапана 2 ст. Признаков легочной гипертензии, повышения центрального венозного давления не выявлено

Активная ортостатическая проба

В ходе выполнения активной ортостатической пробы признаков ортостатической гипотензии не было, синкопальное состояние не индуцировано.

Суточное мониторирование АД

Показатель	Результат	Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.	100	<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.	96	<120
Ночное снижение САД, %	14	10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.	62	<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.	56	<70
Ночное снижение ДАД, %	16	10–22

Заключение из исходной задачи