Детская онкология - кейс 79 — задача № 79
На приеме ребенок 19 месяцев с установленным неврологом диагнозом: синдром опсоклонус-миоклонус.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме ребенок 19 месяцев с установленным неврологом диагнозом: синдром опсоклонус-миоклонус.
Жалобы
на повышенную возбудимость, нарушение сна, тремор рук и ног, утрату моторных навыков - перестала самостоятельно сидеть, стоять, ходить, негативно реагирует на медицинский персонал.
Анамнез заболевания
Месяц назад мама заметила беспокойство ребенка при укладывание спать, на следующий день появилась дрожь в конечностях, выраженное беспокойство. Мать связала данное состояние с отсутствием стула, после клизмы ребенок успокоился. Через два дня ребенок перестал ходить. Еще через один день появилось сходящееся косоглазие.
Ребенок был госпитализирован в травматологическое отделение с целью исключения объемного образования головного мозга.
Проведено МРТ головного мозга - органической патологии не выявлено.
Ребенок был осмотрен окулистом – глазное дно без патологии.
* Осмотр невролога. Состояние сознания: ясное, на осмотр реагирует негативно,
* Психо-моторное развитие: не соответствует возрасту, утрата навыков: не сидит, не стоит, не ходит.
* Черепные нервы: зрение ориентировочно не снижено; зрачки средней ширины OS=OD, фотореакция сохранена; движения глаз в полном объеме, периодический опсоклонус глазных яблок, более выраженный при фиксации взора; лицо при плаче симметричное; слух не снижен; глоточные и небные рефлексы живые; голос громкий; язык в полости рта по средней линии.
* Мышечная сила: удовлетворительная
* Мышечный тонус: незначительно диффузно снижен.
* Периостальные и сухожильные рефлексы: вызываются, средней живости, без четкой разницы сторон
* Кожные рефлексы: брюшные:вызываются
* Чувствительность: не нарушена
* Гиперкинезы: единичная миоклония век, выраженный мелкочастотный тремор, усиливающийся при эмоциональной нагрузке в руках и ногах
* Координаторные пробы выполняет: дисметрия в обоих руках, интенционный тремор
* В позе Ромберга: не исследована - астазия абазия
* Расстройство функции тазовых органов: навыки не сформированы.
* Речь: со слов матери - не нарушилась в динамике от начала заболевания
* Менингеальный синдром: отрицательный
* Корешковый синдром: отрицательный
* Основной клинический диагноз:
Опсоклонус миоклонус синдром (энцефалопатия Кинсбурна). Мозжечковый синдром. Подкорковый сидром. По шкале двигательной активности Пранзателли 30 баллов (тяжелая степень) по шкале OMS/DES 11 баллов
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности, 1 родов, Течение беременности: без особенностей. Роды: самостоятельные на 39-40 неделе. Вес при рождении 3750 г. Рост 50 см. Естественное вскармливание до 1 мес. Семейный анамнез не отягощён. Аллергоанамнез: не отягощен. Наследственность не отягощена.
Травмы, операции – отрицает. Вакцинация по возрасту.
Объективный статус
Состояние - тяжелое по основному заболеванию за счет неврологической симптоматики.
Сознание- ясное.
Самочувствие - страдает за счет неврологической симптоматики. При беспокойстве усиливается тремор конечностей, начинает кусать маму. Активность снижена. Играет в игрушки. Аппетит сохранен.
Кожные покровы - бледно-розовые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.
Костно-мышечная система - без ортопедической патологии.
Органы дыхания - дыхание через нос свободное, отделяемого нет. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система - тоны сердца ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильна.
Пищеварительная система- Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Стул 1 раз за прошедшие сутки, полуоформленный, без патологических примесей.
Мочевыводящая система - диурез не учитывался, мочеиспускание свободное.
Результаты лабораторных методов обследования
Оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин)
| Показатель | Результат | Норма |
| НСЕ | 24 нг/мл | до 17 нг/мл |
Исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
Оценка уровня метаболитов катехоламинов мочи (ГВК и ВМК) в разовой порции мочи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии.
| Показатель | Результат | Норма |
| гомованилиловая кислота | 12 наномоль/микромоль креатинина | до 35,6 |
| ванилминдальная кислота | 8 наномоль/микромоль креатинина | до 19,6 |
Оценка уровня ЛДГ
| Показатель | Результат | Норма |
| Лактатдегидрогеназа | 270 Ед/л | до 350 Ед/л |
Результаты инструментальных методов обследования
КТ / МРТ шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением
В полости таза по передней поверхности крестца (на уровне позвонков S1-S4) преимущественно правее срединной линии определяется мягкотканное патологическое объемное образование неправильной формы размерами 5х3х1.5 см выявлено образование, имеет неоднородную структуру, повышенный сигнал на T2, относительно низкий на нативных Т1-ВИ, интенсивно накапливает контрастное вещество. Образование не разрушает крестец. Отмечается распространение образования в правое межпозвонковое отверстие S1-S2, без видимого распространения в позвоночный канал. Образование прилегает к матке и мочевому пузырю, без явного прорастания в них. Общие и наружные подвздошные сосуды не контактируют с образованием, правые внутренние подвздошные артерия и вена проходят по поверхности образования. Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения, патологических образований в структуре стенок не выявлено. Матка размерами 3х1.5х0.7 см, без явных очаговых патологических изменений. Яичники четко не визуализируются. Увеличенные регионарные лимфатические узлы в полости таза не выявлены.
На полученных МР томограммах позвоночника (пояснично-крестцовый уровень) патологических объемных образований в просвете позвоночного канала не выявлено.
Форма и высота тел позвонков не изменена. Структура тел позвонков достаточно однородная.
Грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков кзади не отмечается. Дуральный мешок не деформирован.
Мягкотканное патологическое объемное образование по передней поверхности крестца на уровне S1-S4. Патологических объемных образований в просвете позвоночного канала не выявлено.
Сцинтиграфия с 123 I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
На сцинтиграммах всего тела визуализируется очаговое патологическое накопления МЙБГ, высокой интенсивности, мылах размеров, в проекции малого таза справа.В других отделах отмечается физиологически повышенное накопление радиофармпрепарата в проекции слюнных желез, миокарда, печени, печени и в проекции кишечника.ЗаключениеНа момент исследования определяется очаг аномального накопления МЙБГ в выше указанной области, что свидетельствует о наличии активной специфической ткани нейрогенной природы.
Результаты обследования
Биопсия/удаление первичной опухоли для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования
Нижняя поперечная лапаротомия. Удаление опухоли малого таза (не менее 98 %).
Гистологическое заключение: Низкодифференцированная нейробластома с низким МКИ.
Цитогенетическое исследование ткани опухоли: При исследовании методом FISH амплификации гена N-MYC не обнаружено, делеции 1р не обнаружено. В 50% ядер определяется по 3 сигнала от определяемых регионов
Результаты обследования
Морфологическое исследование костного мозга (4 точки)
*Заключение:* атипичные клетки не выявлены
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена MYCN, отсутствие делеции 1р и 11q. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейробластома
- нейробластома
У детей синдром опсоклонус-миоклонус в 50-80% случаев является паранеопластическим синдром и наиболее часто ассоциирован с нейробластомой, реже с другими видами опухолей (тератома, гепатоблатостома, лимфома Ходжкина).
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин); исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты); оценка уровня ЛДГ
- оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин)
Основным опухолевым маркерам нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая энолаза (НСЕ).
Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ.
Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов в метастатическими формами (4 и 4S стадии).
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442.
ISBN5988031994, 9785988031994 - исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442.
ISBN5988031994, 9785988031994 - оценка уровня ЛДГ
ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ / МРТ шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением; сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
- КТ / МРТ шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением
Учитывая, как правило, небольшие размеры нейробластомы. Ассоциированной с синдромом опсоклонус-миоклонус, и преимущественно паравертебральную локализацию образования, такие методы диагностики, как рентгенография ОГК и УЗИ, не всегда позволяют найти или исключить нейрогенную опухоль. Наиболее точными методами визуализации являются КТ и МРТ.
КТ/МРТ исследование проводится начиная с области шеи, ОГК, ОБП и малого таза. Данные исследования проводится для оценки анатомического расположения опухоли, его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, оценки прилежащих органов и структур (исключение/подтверждение метастатического распространения).
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.
ISBN5988031994, 9785988031994 - сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)
МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ).
Использование сцинтиграфии с МЙБГ, включая ОФЭКТ/КТ, позволяет достоверно определить наличие опухоли нейрогенной природы. Но , малые размеры образования и часто встречающийся более зрелый гистологический вариант опухоли у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус снижает чувствительность данного метода.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 441.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биопсию/удаление первичной опухоли для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования
- биопсию/удаление первичной опухоли для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования
Диагноз нейробластома устанавливается на основании международных критериев постановки диагноза НЕЙРОБЛАСТОМА:
- гистологическое исследование ткани опухоли (с или без выполнения иммуногистохимического исследования);
- выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование костного мозга (4 точки)
- морфологическое исследование костного мозга (4 точки)
При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек.
При синдроме опсоклоунс-миоклонус выполнение данного исследования должно проводится только при подтверждении диагноза: нейробластома, для стадирования и определения группы риска.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена _MYCN_, отсутствие делеции _1р_ и _11__q_. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус
- Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена _MYCN_, отсутствие делеции _1р_ и _11__q_. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус
Стадирование нейробластомы осуществятся в два этапа.
На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической.
На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска.
Стадия 2А: локализованная опухоль, неполностью удалённая, репрезентативные ипсилатеральные и контралатеральные неприлежащие к опухоли л/у - микроскопически не поражены.
Стадия 2В: локализованная, полностью или неполностью удалённая опухоль. Ипсилатеральные неприлежащие л/уз при гистологическом исследовании поражены. Увеличенные контралатеральные л/у негативны.
При отсутствие информации о статусе лимфатических узлов устанавливается 2 стадия заболевания.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 442-443.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение, терапия синдрома опсоклонус-миоклонус
- динамическое наблюдение, терапия синдрома опсоклонус-миоклонус
Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) только при наличие жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния:
* Серьёзное ухудшение общего состояния
* Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса
* Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg
* Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления
* Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности.
* Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза.
* Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов.
* Недостаточность других органов или систем
Синдром опсоклонус-миоклонус не относится к ЖУС, а является паранеопоастическим процессом. Поэтому проведение химиотерапии данному пациенту не показано.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440, 447.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением
- КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением
Для динамического наблюдения пациентов с нейробластомой используются визуалиазционные методы с оценкой анатомической области, где располагалась первичная опухоль. В данном случае это область малого таза.
С учетом наличия остаточной опухоли у пациентки группы наблюдения КТ/МРТ рекомендовано выполнять 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 455.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролог
- невролог
Синдром опсоклонус-миоклонус является редким неврологическим состоянием в большинстве случаев паранеопластической этиологии. При выявление нейрогенной опухоли, дальнейшее лечение осуществляется в рамках принятого протокола по лечению нейробластомы. Параллельно проводится терапия неврологического синдрома. Такой ребенок должен курироваться совместно онкологом и неврологом. Неврологом оценивает инициальный неврологический статус пациента, под его контролем проводится терапия синдрома опсоклонус-миоклонус и дополнительная симптоматическая терапия в зависимости от неврологического статуса больного.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 454-455.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Учитывая аутоиммунный характер развития синдрома опсоклонус-миоклонус, основой терапии является применение иммуносупрессивных препаратов. «Золотым стандартом» является использование глюкокортикостероидов или адренокортикотропного гормона. Возможен пероральный прием стандартных доз или внутривенное введение высоких
доз (так, называемая «пульс-терапия») глюкокортикостероидов. В настоящее время не показано преимущества между глюкокортикостероидами и адренокортикотропным гормоном в лечение опсоклонус-миоклонус синдрома. Ввиду большой частоты развития рецидивов при отмене гормональной терапии длительность ее может составлять несколько лет с высокой вероятностью развития побочных эффектов (гипертонии, ожирения, остеопорозаи т. д.).
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение скринингового контрольного обследования (КТ/МРТ шеи, ОГК, ОБП и малого таза с контрастным усилением) 1 раз в 6 мес. на протяжение двух лет от момента постановки неврологического диагноза
- проведение скринингового контрольного обследования (КТ/МРТ шеи, ОГК, ОБП и малого таза с контрастным усилением) 1 раз в 6 мес. на протяжение двух лет от момента постановки неврологического диагноза
Известно, что неврологическая симптоматика может предшествовать
выявлению нейрогенной опухоли, в связи с чем, пациентам, у которых инициальное обследование не выявило признаков опухолевого процесса,
рекомендуется проводить повторные скрининговые исследования с интервалом 6 мес. Как правило, временные рамки между неврологической симптоматикой и выявлением нейрогенной опухоли вариабельны, но обычно не превышают двух лет.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 455.
ISBN5988031994, 9785988031994
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятные биологические характеристики опухоли (низкая частота встречаемости метастатических форм и неблагоприятных цитогенетических маркеров)
- благоприятные биологические характеристики опухоли (низкая частота встречаемости метастатических форм и неблагоприятных цитогенетических маркеров)
Нейробластома при синдроме опсоклонус-миоклонус характеризуется благоприятными характеристиками (меньшая частота выявления метастатических форм, низкая частота выявления неблагоприятных цитогенетических маркеров, в частности, амплификации гена MYCN, более «зрелый» гистологический вариант) и соответственно, более высокие показатели выживаемости при нейробластоме, ассоциированной с синдромом опсоклонус-миоклонус, чем без данного неврологического состояния.
Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Медпрактика-М, 2009. Агеенкова Э.В. и др., стр 440.
ISBN5988031994, 9785988031994
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)