Терапия - кейс 121 — задача № 121
Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной И., 60 лет, доставлен бригадой СМП в кардиологическое отделение многопрофильного стационара
Жалобы
* на одышку, возникающую при минимальной физической нагрузке, в т.ч. приступы пароксизмальной ночной одышки
* слабость, повышенную утомляемость,
* массивные отеки нижних конечностей с мацерацией кожных покровов и лимфореей, отек мошонки, передней брюшной стенки
* увеличение размеров живота, дискомфорт в правом подреберье,
* учащенное сердцебиение,
* уменьшение количества выделяемой мочи
Анамнез заболевания
Около 18 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным АД 170/110 мм рт.ст. Чувствует себя удовлетворительно при АД 130/80 мм рт.ст. Два года назад впервые возник приступ интенсивных загрудинных болей, продолжавшихся более 6 ч. и сопровождавшихся нарастающей одышкой. Пациент, находившийся в это время за городом, не мог обратиться за медицинской помощью, самостоятельно принимал нитроглицерин, несколько уменьшавший интенсивность болевого синдрома, но полностью его не купировавший. Лишь на 2-е сутки заболевания был доставлен в стационар, где был диагностирован острый передне-распространенный инфаркт миокарда, получал консервативное лечение. Постинфарктный период осложнился формированием постинфарктной аневризмы со снижением ФВ ЛЖ до 25%. После выписки наблюдался кардиологом, назначенные в стационаре препараты (периндоприл 5 мг, бисопролол 10 мг/сут., верошпирон 25 мг/сут., торасемид 5 мг, аторвастатин 20 мг/сут., аспирин 75 мг) принимал регулярно, несмотря на это периодически возникали эпизоды усиления одышки и нарастания отечного синдрома, требовавшие повторных госпитализаций и усиления диуретической терапии за счет внутривенного введения препаратов. Последняя госпитализация 2 месяца назад. Первое время после выписки чувствовал себя удовлетворительно, однако в течение последнего месяца стала постепенно нарастать одышка, снизилась толерантность к нагрузкам, увеличились явления отечно-асцитического синдрома. Причиной вызова бригады СМП стал продолжительный приступ инспираторной одышки, возникший в ночное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, в юности занимался спортом, к.м.с. по футболу.
* Работал тренером в спортивной школе. После инфаркта - на пенсии по инвалидности II гр.
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: точно неизвестен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 80 кг, ИМТ= 25,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, влажные. Симметричные массивные отеки стоп, голеней, задней поверхности бедер, передней брюшной стенки (феномен апельсиновой корки), поясницы. На коже передней поверхности нижней и средней третей голеней мацерации и лимфорея. T тела 36,60С. Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная. ЧДД 26 в минуту, Sat 88%. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется коробочный звук, в нижних отделах обоих легких притупление перкуторного звука, справа ниже уровня VIII ребра – тупой звук. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах на фоне ослабленного дыхания – влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации области сердца определяется сердечный толчок, определяется парадоксальное систолическое выбухание в области верхушки левого желудочка. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке и протодиастолический ритм галопа. ЧСС - 105 ударов в минуту. АД - 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, ее плотноватый край пальпируется на 5 см ниже края реберной дуги. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 105 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 39 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 8,0 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,1 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 170 | Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 |
| 332 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 30 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Гранулоциты | 42,00 - 80,00 |
| 5 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 26 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 66 |
| 63-87 г/л | Креатинин + СКФ по CKD-EPI | 119,6 + 56,5 мл/мин/1,73 м2 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,7 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 440 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,6 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 7,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 22,4 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 6,0 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 2,3 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 45 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 50 |
| до 38 Ед/л | КФК | 120 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,4 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 145 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 7,7 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 36 |
| 12-128 мкг/л | === |
Общий анализ мочи
Прозрачность полная, +
цвет соломенно-желтый, +
удельный вес 1017. +
Белок – отрицательно, +
эритроциты – 0-1 в п/зрения, +
лейкоциты – 0-1 в п/зрения, +
цилиндры – отрицательно. +
Бактерии, грибы – отрицательно.
Копрограмма
Цвет: темно-коричневый, консистенция: оформленный, мыла, жирные кислоты, крахмал, йодофильная флора – отриц, яйца гельминтов, споры простейших – не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Синусовая тахикардия 106 в мин. Нормальное положение ЭОС. Комплексы типа QS в V1-V5, в этих же отведениях отмечается элевация сегмента ST 2-3 мм.
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Стенки аорты, фиброзное кольцо умеренно уплотнены. Полость левого желудочка шаровидная, деформирована за счет аневризматического расширения, в полости которого визуализируются тромботические массы. Дилатация полостей сердца. Незначительная эксцентрическая гипертрофия стенок ЛЖ. Умеренная митральная регургитация 2-3 ст. Умеренная трикуспидальная регургитация 2 ст. Признаки легочной гипертензии, систолическое давление в легочной артерии 35 мм рт.ст. Сократительная функция миокарда значительно снижена. ФВ ЛЖ 22%. Дискинез передне-переднеперегородочных сегментов ЛЖ. В полости перикарда умеренное количество жидкости (до 300 мл).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 22% IIБ-III ст., IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ в покое; Эхо-КГ
- ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1) - Эхо-КГ
Эхо-КГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 22% IIБ-III ст., IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а.
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда двухлетней давности) с формированием хронической аневризмы сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 22% IIБ-III ст., IV ФК NYHA. Гидроперикард. Асцит. Анасарка. Приступы сердечной астмы. Железодефицитная анемия легкой степени. ХБП с3а.
У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, осложнившемся развитием хронической аневризмы, что подтверждается результатами Эхо-КГ.
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/110 мм рт.ст. – критерий АГ 3 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Выраженные застойные явления по обоим кругам кровообращения соответствуют IIБ стадии ХСН по Н.Д.
Стражеско-В.Х Василенко. Признаки повреждения печени (холестатический и цитолитический синдромы), почек (ХБП с3а) могут расцениваться как в рамках застойных явлений внутренних органов («застойная печень», «застойные почки»), так и признаком III (дистрофической) стадии ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенография легких
- рентгенография легких
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
- петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
У пациентов с ОДСН, ранее находившихся на хроническом приеме петлевых диуретиков для лечения ХСН, для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное назначение фуросемида в дозе, как минимум эквивалентной принимаемой ранее перорально
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: железа карбоксимальтозата
- железа карбоксимальтозата
Следует рассмотреть внутривенное применение карбоксимальтозы железа у пациентов с СН с низкой ФВ и дефицитом железа (ферритин сыворотки менее 100 мкг/л, или ферритин в диапазоне от 100 до 299 мкг/л и насыщение трансферина менее 20%) для уменьшения симптомов СН, повышения толерантности к физическим нагрузкам и улучшения качества жизни.
Стимулятор синтеза эритропоэтина - дарбопоэтин альфа - не улучшает прогноз пациентов с СН-нФВ с легкой и умеренной степенью анемии, но ведет к развитию тромбоэмболических осложнений и поэтому не рекомендуется.
Пероральные препараты железа при лечении анемии при ХСН неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных форм, в частности железа карбоксимальтозат.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
У пациентов с ХСН не рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина (эпоэтин альфа) для лечения анемии, так как не улучшает клинические исходы, но увеличивает частоту тромбоэмболических событий.
(2)
Внутривенное введение #железа карбоксимальтозата рекомендуется симптоматическим пациентам с ХСНнФВ и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100µg/L, или уровень ферритина в диапазоне 100-299µg/L при уровне сатурации трансферина <20%) с целью улучшения симптомов СН, функциональных возможностей и качества жизни пациентов с XСН
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: респираторную поддержку
- респираторную поддержку
У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) для улучшения клинических исходов рекомендована оксигенотерапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении антикоагулянтов
- назначении антикоагулянтов
Пациентам с ОДСН, не получающим терапию антикоагулянтами по другим показаниям и не имеющих противопоказаний к такому лечению рекомендуется применение гепарина, низкомолекулярных гепаринов или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Показания доя применения оральных антикоагулянтов (антагонистов витамина К): Профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА; профилактика и лечение артериальных тромбоэмболий у больных из группы высокого риска (протезы клапанов сердца, клапанные пороки сердца, ФП, потенциально эмбологенный тромб в полости ЛЖ); профилактика тромботических осложнений при коронарной болезни сердца; профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигоксин
- дигоксин
Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина пациентам с ХСН II-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40%, с синусовым ритмом и с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил**, бета- адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшении дозы диуретиков
- уменьшении дозы диуретиков
В случае развития гипотонии и/или нарушения функции почек до достижения пациентом эуволемического состояния, необходимо уменьшить интенсивность дегидратации, но поддерживая при этом ее эффективность. При сохранении симптомов гипотонии - провести коррекцию сопутствующей терапии (дозы иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитратов
- нитратов
У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация сердца
- трансплантация сердца
Ортотопическая ТС является эффективным методом лечения терминальной СН, позволяющим значительно улучшить выживаемость, качество жизни, переносимость физической нагрузки и восстановить трудоспособность больных. В настоящее время, несмотря на эффективность современной медикаментозной терапии, а также методов реваскуляризации и ресинхронизации миокарда, примерно 5% больных тяжелой СН нуждаются в трансплантации сердца.
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)