Лечебное дело - кейс 728 — задача № 728

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 60 лет, служащий, вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы

на повышение температуры тела до 40°С, сопровождающееся потрясающим ознобом, потливость, выраженную слабость, снижение аппетита, похудание, головную боль при повышении уровня АД максимально до 160/110 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

В детстве у врача-ревматолога не наблюдался, в течение всей жизни физические нагрузки переносил хорошо. В 48 лет перенес черепно-мозговую травму (проводилось оперативное лечение), после которой стали отмечаться подъемы АД максимально до 160/100-110 мм рт.ст., с этого времени достаточно регулярно принимает энап 10 мг утром и атенолол 25 мг утром, АД на этом фоне в пределах 135-140/90 мм рт.ст. Около 3 месяцев назад отметил повышение температуры тела до 37,0-37,5°С, сопровождающееся слабостью, ломотой в мышцах и суставах. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами с положительным эффектом. Через месяц – повторное повышение температуры тела до 39°С максимально. Самостоятельно принимал амоксициллин+клавулановая кислота в течение 5 дней с эффектом. Через 8 недель вновь повышение температуры до 39°С, сопровождающееся ознобом на высоте лихорадки, выраженной слабостью, ломотой в мышцах и суставах. В связи с сохраняющейся лихорадкой вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, больничный лист не открывался.
* Наследственность: мать умерла в 78 лет, страдала АГ, ИБС, перенесла ОНМК.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров бледный, влажный, на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на коже ладоней и стоп безболезненные петехиальные высыпания диаметром 1-4 мм. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ослабление 2 тона над аортой, там же выслушивается диастолический шум. ЧСС – 78 ударов в минуту, АД – 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен. Щитовидная железа не изменена.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Определение ревматоидного фактора

РФ = 89 МЕ/мл (N до 14 МЕ/мл)

Посевы крови трехкратные с интервалом в 48 ч

*Заключение:* во всех посевах крови выявлен рост Streptococcus mitis.

Биохимический анализ крови

Коагулограмма

МНО:: 1,12 (N 0,85-1,15)
протромбиновый индекс:: 85 (N 70-130) %
фибриноген:: 5,44 (N 1,8-4,0) г/л
АЧТВ:: 29 (N 24-34) сек

Анализ мочи по Нечипоренко

Результаты инструментальных методов обследования

Эхокардиография трансторакальная

Полость левого желудочка: КДР 6,6 см, KDO 150 мл, KSO 100 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см (N до 1 см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена: ФВ=48% (N от 55%). Нарушения локальной сократимости не выявлено. Полость правого желудочка: 3,4 (N до 2,6 см). Аортальный клапан: регургитация 2-3 степени, на полулунных створках аортального клапана определяется эхопозитивное подвижное образование размерами 15×8 мм, пролабирующее в выходной тракт ЛЖ, имеется второе эхопозитивное образование со стороны выходящего тракта, фиксированное к фиброзному кольцу аортального клапана.

*Заключение:* эхокардиографические признаки вегетаций аортального клапана с развитием аортальной регургитации 2-3 степени.

МСКТ коронарных артерий и миокарда

До введения контрастного препарата. Визуализируются кальцинаты в проекции проксимального, среднего сегментов ПМЖВ объемом 35 мм3, КИ 24 ед.; суммарный КИ=24 ед. Побочных реакций на введение контрастного препарата не было. Правый тип коронарного кровоснабжения. Коронарные артерии имеют типичное отхождение и ветвление. Ствол ЛКА имеет широкий просвет, ровные контуры. ПМЖВ в проксимальном сегменте имеет неровные контуры, в среднем сегменте стенозирована до 50%. Проксимальные, средние и дистальные сегменты ОА и ПКА, ветви 2-го порядка имеют ровные контуры, заполняются контрастным препаратом без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Под створками АК со стороны ЛЖ определяется образование пониженной плотности размерами 12×8 мм, смещаемое при движении створок, не накапливающее контрастный препарат, – вегетация.

*Заключение:* атеросклероз коронарных артерий, вегетации на створках аортального клапана.

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхоструктура однородная.

*Заключение*: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.