Терапия - кейс 450 — задача № 450

Правильные ответы: общий анализ крови; УЗИ почек; биохимические показатели обмена железа; уровень креатинина крови

• общий анализ крови

  У пациента признаки анемии при физикальном обследовании: слабость, утомляемость, бледность слизистых.
  
  Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 160 с. - ISBN 978-5-9704-5923-2
  
  (1)

• УЗИ почек

  Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

• биохимические показатели обмена железа

  У пациента по клиническим признакам ренальная анемия, которая обусловлена недостатком выработки эритропоэтина почками, но нередко усугубляется дефицитом железа, т.к. всасывание железа в ЖКТ при уремии нарушается. Для определения дозы и интенсивности восполнения железодефицита необходимо знать показатели обмена железа.
  
  Анемия хронических заболеваний / под общ. ред. Крюкова Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

• уровень креатинина крови

  У пациента по данным анамнеза и физикального обследования можно предположить наличие длительно протекавшего латентного заболевания почек с исходом в уремию: минимальная протеинурия, периодическая (в дальнейшем постоянная) артериальная гипертензия, никтурия, потеря аппетита, слабость, одышка при физической нагрузке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  |Обозначение стадий ХБП |Характеристика глобальной функции почек |Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м2^
  |С1 |Высокая или оптимальная |>90
  |С2 |Незначительно сниженная |60-89
  |С3а |Умеренно сниженная |45-59
  |С3б |Существенно сниженная |30-44
  |С4 |Резко сниженная |15-29
  |С5 |Терминальная почечная недостаточность |<15
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анемию смешанного генеза – ренальную и железодефицитную

• анемию смешанного генеза – ренальную и железодефицитную

  Развитие анемии при хронической болезни почек (ХБП) обусловлено нарушением выработки эритропоэтина (ЭПО) в почках. Тяжесть анемии коррелирует со степенью нарушения функции почек. В патогенезе анемии играют роль дефицит железа и повышенный уровень воспалительных цитокинов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: суточное мониторирование АД (СМАД)

• суточное мониторирование АД (СМАД)

  Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: абсолютный

• абсолютный

  Абсолютный дефицит запасов железа диагностируется у пациентов с ХБП при уровне ферритина < 100 мкг/л и насыщении трасферина < 20%, что и наблюдается у данного пациента по результатам обследования.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 2. - 1056 с.
  
  (1)

Правильный ответ: 120-130; 70-80

• 120-130; 70-80

  Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1-С5 и АГ при градациях альбуминурии АЗ и выше (альбуминурия ≥300 мг/сутки или ≥300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг/сутки или ≥500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120-130 мм рт.ст. и ДАД ≤80 мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний.
  
  У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД ≤120 мм рт.ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: < 0,8; 30-35

• < 0,8; 30-35

  Рекомендуется всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково-энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II

• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к АТ II

  Всем пациентам с АГ и ХБП в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация иРААС с АК или диуретиком (при ХБП 4 и 5 стадии – с петлевым диуретиком) (Приложение Б3) в связи с наилучшим влиянием данных комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
  
  (1)
  
  У пациентов с ХБП СЗ-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий и смерти от всех причин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: креатинина и калия

• креатинина и калия

  Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии - гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение уровня СКФ более чем на 20% от исходного

• снижение уровня СКФ более чем на 20% от исходного

  Среди пациентов с существенным снижением СКФ (>20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 10-12

• 10-12

  Для большинства взрослых пациентов с ХБП целью лечения анемии является повышение уровня Hb до 100-120 г/л.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенно

• внутривенно

  Пациентам в додиализной стадии ХБП или находящимся на перитонеальном диализе могут назначаться пероральные препараты железа. Однако и до начала заместительной почечной терапии анемия часто обусловлена дефицитом железа, который не может быть компенсирован изменениями диеты и приемом препаратов железа перорально (при наличии нарушений ЖКТ или других причин ухудшения всасывания железа, включая прогрессирование уремии), и тогда следует использовать препараты железа для парентерального применения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.
  
  (1)