Онкология - кейс 182 — задача № 182

Правильные ответы: физикальное обследование; рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфия костей скелета, ЭГДС, колоноскопия, цитологическое исследование пунктатов метастазов; анализ крови на онкомаркеры PSA, альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100

• физикальное обследование

  При обращении пациентов за медицинской помощью часто встречаются следующие изменения: наличие опухолевого образования, боль, увеличение печени, боли в костях, патологические переломы, респираторные нарушения, потеря веса, неврологические расстройства.
  
  Клинические проявления заболевания неспецифичны и зависят от локализации очагов метастатического поражения и распространенности опухолевого процесса. Первым симптомом чаще всего является увеличение размеров периферических лимфатических узлов. Общие проявления: слабость, потливость, похудание, гипертермия более характерны при поражении органов - легких, печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфия костей скелета, ЭГДС, колоноскопия, цитологическое исследование пунктатов метастазов

  Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфатических узлов, остеосцинтиграфию костей скелета, ЭГДС, колоноскопию, цитологическое исследование пунктатов метастазов, биопсию опухоли с гистологическим исследованием. Морфологическое исследование позволяет определить гистогенез опухоли, степень дифференцировки клеток, а иногда и предположительную локализацию первичной опухоли, что значительно облегчает поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.
  
  На этом этапе пациенты распределяются на группы: нет признаков злокачественного роста; метастазы рака; лимфома; метастазы меланомы; метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Больные первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводится гематологом. В соответствии с гистологическим строением опухоли без ВПО, согласно рекомендациям ESMO (2015г), целесообразно разделять на следующие группы: высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы; низкодифференцированные карциномы; плоскоклеточный рак; недифференцированная опухоль; рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Подобная дифференцировка пациентов позволяет в последующем выработать оптимальную схему лечения пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• анализ крови на онкомаркеры PSA, альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100

  Рекомендуется выполнять анализы крови на онкомаркеры PSA (мужчины старше 40 лет), СА-125 (женщины), альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГЧ), раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19.9, NCE, S100. +
  
  Определение опухолевых маркеров в сыворотке крови в ряде случаев оказывает большую помощь в поиске первичного очага.
  
  Определения практически любого из опухолевых маркеров изолированно не несет точной информации, за исключением случаев с их очень высокими значениями. Так, РЭА может быть умеренно повышенным при многих заболеваниях, но, если одновременно повышен уровень СА15.3, можно предположить локализацию первичной опухоли в молочной железе, NCE – в легком, СА 19,9 – в пищеварительном тракте. СА125 может быть связан не только с диагнозом: рак яичников, но и с наличием асцита или гидроторакса любой этиологии. PSA - простатический антиген (специфичность 85-90% при раке предстательной железы у мужчин), АФП – маркер неэпителиальных опухолей яичка, герминогенных опухолей, маркер первичного рака печени (высокая репрезентативность – 96% при дифференциальной диагностике между метастатическим поражением печени и гепатоцеллюлярной карциномой), ХГ – хорионический гонадотропин – маркер герминогенных опухолей, S100 - меланомы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ)

• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ)

  Применение ПЭТ-КТ при множественных метастазах иногда не дает желаемого результата, так как трудно отличить первичную опухоль от метастазов. Низкая метаболическая активность для 19F-ФДГ характерна также для бронхоальвеолярного рака, гепатоцеллюлярной карциномы, рака почки, карциноида, низкодифференцированных и некоторых других опухолей. По рекомендациям NCCN от 2016 года ПЭТ-КТ не рекомендуется в качестве первичного диагностического теста. Однако существуют благоприятные подгруппы для данного вида исследования: это немногочисленные или единичные метастазы, а также метастазы плоскоклеточного рака в шейных лимфатических узлах. У таких пациентов ПЭТ-КТ может изменить тактику лечения в 30-35% случаев.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: гистологическое исследование после удаления церебрального метастаза

• гистологическое исследование после удаления церебрального метастаза

  С учетом проведенного комплексного обследования у пациента выявлено метастатическое поражение легких, однако, при проведении трансторакальной пункции с целью цитологической и гистологической верификации опухоли материал оказался неинформативен. Кроме метастатического поражения легких у пациента также имеются церебральные метастазы, один их которых (наиболее крупных размеров) вызывает грубый неврологический дефицит. С целью гистологической верификации опухоли и устранения неврологического дефицита, пациенту рекомендовано нейрохирургическое вмешательство.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование

• иммуногистохимическое исследование

  Иммуногистохимический метод повышает точность патологоанатомического исследования за счёт более корректного определения или уточнения гистогенеза, направления клеточной дифференцировки и органной принадлежности первичной опухоли. У пациентов с метастазами без чётких морфологических признаков железистой (аденогенной), нейроэндокринной или плоскоклеточной дифференцировки главной задачей дополнительных методов исследования является уточнение гистогенеза опухоли (точнее установление направления дифференцировки опухолевых клеток).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Рак почки TxNxMx. Состояние после нефрэктомии слева. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга

• Рак почки TxNxMx. Состояние после нефрэктомии слева. Прогрессирование заболевания: множественные метастазы в головном мозге, легких. Состояние после микрохирургического удаления метастаза из правой лобной доли головного мозга

  По данным анамнеза: после ДТП пациент был госпитализирован в стационар с диагнозом тупая травма живота. В связи с чем было проведено лечение: спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, нефрэктомия слева (гистологическое заключение не предоставлено).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: химиотерапия/таргетная терапия

• химиотерапия/таргетная терапия

  Так как опухоль невыясненной первичной локализации предполагает диссеминированный процесс, основным методом лечения является лекарственная терапия. Лечение осуществляется персонализировано на основе всех имеющихся клинико-морфологических данных. Решающее значение имеют морфологические характеристики опухоли и потенциальная чувствительность к тем или иным препаратам. При выявлении в опухоли соответствующих мутаций возможно применение таргетной терапии. В случаях изолированного поражения комбинация химиотерапии с хирургическим и лучевым методами позволяет добиться достоверно лучших результатов. +
  В рекомендациях Российского профессионального общества онкологов-химиотерапевтов (RUSSCO) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) в каждом конкретном случае предлагается определить пациента в ту или иную группу в зависимости от распространенности опухолевого поражения и морфологической структуры опухоли, которые соответствуют заболеванию с известной локализацией первичной опухоли.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сорафениб

• сорафениб

  Сорафениб – пероральный мультикиназный ингибитор, угнетающий активность серин-треониновой киназы Raf-1, B-Raf, рецепторов VEGF 2-го типа (VEGFR-2) и PDGF (PDGFR), FMS-подобной тирозинкиназы-3 и c-KIT. Суточная доза ‒ 800 мг (4 таблетки по 200 мг). Она назначается в 2 приема (2 таблетки 2 раза в сутки). При необходимости доза препарата может быть снижена до 400 мг 1 раз в сутки или до 400 мг через день.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2021
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: каждые 1-3 месяца

• каждые 1-3 месяца

  В первые 1–2 года после завершения лечения рекомендуется обследование пациента проводить каждые 1–3 месяца, однако нет убедительных указаний на необходимый интервал профилактического осмотра после проведенного лечения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анамнез и физикальное обследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием

• анамнез и физикальное обследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки; КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием

  Рекомендуется после завершения лечения следующий объем обследования пациента в рамках диспансерного наблюдения:
  
  * Анамнез и физикальное обследование.
  
  * По клиническим показаниям: общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический; компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием; ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), ультразвуковое исследование предстательной железы, ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шейно-надключичных и аксиллярных зон; позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжить с постепенным снижением суточной дозы препарата с последующей его отменой

• продолжить с постепенным снижением суточной дозы препарата с последующей его отменой

  Глюкокортикоиды являются эффективными терапевтическими средствами во многих случаях, но необходимо учитывать то, что они могут вызывать ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга (задержка натрия и воды в организме с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение АД), стероидный диабет, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивляемости организма к инфекциям.
  
  Фармакология : учебник. - 10-е изд., испр., перераб. и доп. - Харкевич Д. А. 2010. - 752 с. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (ГЛАВЫ 20-25) ГЛАВА 20 ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (20.6.1.).
  
  (1)

Правильный ответ: показано

• показано

  Проведение облучения всего головного мозга рекомендуется: пациентам с множественными (4 и более очага) метастазами в головном мозге.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: стереотаксической радиотерапии

• стереотаксической радиотерапии

  Рекомендуется проведение стереотаксической радиотерапии в режиме гипофракционирования при наличии очагов с максимальным диаметром 3 см и более, без клинических проявлений масс-эффекта и наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения или очагов любых размеров, локализованных в функциональных зонах мозга.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Метастатическое поражение головного мозга, 2018
  
  (1)