Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 527 — задача № 527
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 26 лет на консультации у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 26 лет на консультации у врача.
Жалобы на
- ноющую боль, жжение в эпигастрии после еды, горечь во рту;
- чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
- отрыжку воздухом.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 3 лет, когда впервые после погрешности в диете появились жгучие боли в верхних отделах живота, преимущественно в эпигастрии. Машиной скорой помощи был доставлен в хирургический стационар, где проведено обследование: в анализах крови, без существенных отклонений от нормы. При ЭГДС – поверхностный гастродуоденит. При УЗИ органов брюшной полости без патологических изменений. Боли купировали введением спазмолитиков, ферментными и антисекреторными препаратами. В течение следующего года перенес острый гайморит, принимал цефтриаксон, после чего боли в эпигастрии возобновились. При УЗИ органов брюшной полости выявлены незначительные диффузные изменения печени по типу жировой инфильтрации, деформация желчного пузыря, признаки дискинезии желчевыводящих путей. Назначен Одестон, но через неделю появилась горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, препарат был отменен. Тяжесть и вздутие в эпигастрии, отрыжка воздухом стали беспокоить почти ежедневно, часто без видимых причин. Самостоятельно принимал омепразол и ферментные препараты с временным улучшением. Настоящее ухудшение отметил два дня назад, когда на фоне стресса и переутомления после каждого приема пищи стала беспокоить выраженная тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения и переполнения, отрыжка воздухом.
Анамнез жизни
- рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии программист. С профессиональными вредностями контакта не имел;
- наследственность не отягощена;
- не курит, употребление алкоголя отрицает;
- аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;
- старается питаться регулярно, аппетит сохранен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 171 см, вес 67 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 72 уд/мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод проходим, стенки его эластичные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренно желчи. Складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована, преимущественно в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Привратник круглой формы, проходим. Луковица 12 пк средних размеров, слизистая гиперемирована и умеренно отечна. Постбульбарный отдел проходим, область большого дуоденального соска не изменена, дуоденогастральный рефлюкс.
*Заключение*: гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.
УЗИ органов брюшной полости
Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 67х80 мм , правая доля 125х145 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые изменения не выявлены.
Желчный пузырь: среднего размера 86х18 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 1,9 мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое неоднородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен 4 мм. В желудке избыточное содержимое.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры нормальные: головка 19 мм, тело 9 мм, хвост 17 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 8 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы.
Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
*Заключение*: УЗ признаки незначительных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации и взвеси желчного пузыря.
Клинический и биохимический анализы крови, анализ кала
*Общий анализ кала:*
Жир нейтральный - немного;
Жирные кислоты – немного;
Йодофильная флора – патологическая немного;
Консистенция – плотная;
Крахмал - внеклеточный немного;
Кристаллы – копролиты;
Лейкоциты – не обнаружены;
Мыла – немного;
Мышечные волокна с исчерченностью – умеренно;
Растительная клетчатка непереваримая – немного;
Реакция на скрытую кровь – отрицательная;
Реакция на стеркобилин – положительная;
Слизь – немного;
Соединительная ткань – нет;
Форма – оформленный;
Цвет коричневый;
Элементы грибов – нет;
Эозинофилы – нет;
Эпителий – не обнаружен;
Эритроциты – не обнаружены.
*Общий и биохимический анализ крови:*
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,0 |
| м. 4,4-5,0 + |
ж. 3,8-4,5
| Гемоглобин (Hb), г/л | 138 | м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит (HCT),% | 41 | м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 | Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 92,6 | 80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 30 | 26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34 | 32,0-37.0 | Ретикулоциты (RET), ‰ | 2 | 2-12 | Тромбоциты (PLT), *109/л | 182 | 180-320 | Лейкоциты (WBC), *109/л | 5,9 | 4-9 | *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 | 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 55,9 | 47-72 | Эозинофилы, % | 2 | 1-5 | Базофилы, % | 0 | 0-1 | Лимфоциты, % | 31 | 19-37 | Моноциты, % | 6 | 2-10 | СОЭ, мм/ч | 4 | м. 2-10 + ж. 2-15 | Азот мочевины ммоль/л; | 5,1 | м 3,2-7,3 + ж 2,6-6,7 | АСТ ед/л; | 27 | м до 40 + ж до 32 | амилаза ед/л; | 50,8 | 28-100 | АЛТ ед/л; | 28 | м до 41 + ж до 33 | общий белок г/л; | 66,6 | 64,0 -83,0 |
| глюкоза ммоль/л, | 5,7 | 4,1-6,1 | билирубин общий мкмоль/л; | 16,1 | 3,5-21,0 | билирубин прямой мкмоль/л; | 4,5 | до 5,0 | ГГТ ед/л; | 18 | м 10-71 + ж 6-42 | креатинин мкмоль/л; | 114 | м 62-106 + ж 44-80 | мочевая кислота мкмоль/л; | 229 | м 202,3- 416,5 + ж 142,8-339,2 | холестерин ммоль/л, | 4,82 | 2,9-5,2 | щелочная фосфатаза ед/л; | 166 | м 40-130 + ж 35-105 | === |
УЗ-холецистография
Фракция опорожнения 60%
Рентгеноскопия легких
Умеренное усиление прикорневого рисунка. Синусы свободные. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический и биохимический анализы крови, анализ кала; УЗИ органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия
- клинический и биохимический анализы крови, анализ кала
К основным методам диагностики относят клинический и биохимический анализы крови, анализ кала.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Диагноз и дифференциальный диагноз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
УЗИ проводят с целью уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Диагноз и дифференциальный диагноз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
В первую очередь необходимо исключить такие заболевания, как ЯБ и лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и хронический панкреатит.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить органические заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушение опорожнения желудка и ДПК, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс). Важное достоинство гастродуоденоскопии — возможность проведения биопсии слизистой оболочки желудка и ДПК с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром
- Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром
Диагноз ФД — это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного. В первую очередь необходимо исключить такие заболевания, как ЯБ и лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы и хронический панкреатит.
В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта ФД: синдром болей в эпигастрии — СБЭ (прежнее название — язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром — ППДС (прежнее название — дискинетический вариант). О СБЭ принято говорить в тех случаях, когда у больного по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникать натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Диагноз и дифференциальный диагноз.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чувством переполнения желудка или ранним насыщением при приеме пищи в обычном объеме
- чувством переполнения желудка или ранним насыщением при приеме пищи в обычном объеме
Наличие постпрандиального дистресс- синдрома можно предполагать в тех случаях, когда у больного чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Классификация
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: после эрадикации отмечается стойкое исчезновение клинических симптомов в течение не менее 6–12 мес.
- после эрадикации отмечается стойкое исчезновение клинических симптомов в течение не менее 6–12 мес.
В соответствии с положениями так называемого «Киотского консенсуса» (2014 г.) у части больных с синдромом диспепсии имеющиеся клинические симптомы могут быть обусловлены хроническим гастритом, ассоциированным с _Helicobacter pylori (Н. pylori)_, если после эрадикации отмечается их стойкое исчезновение (в течение не менее 6–12 мес). Однако в таких случаях рекомендовано ставить диагноз не ФД, а «диспепсия, ассоциированная с инфекцией _Н. pylori_». Такая же рекомендация дана и в последнем согласительном совещании «Маастрихт-V», которое к истинной ФД относит только те диспепсические симптомы, которые сохраняются, несмотря на успешно проведенную эрадикацию.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Функциональная диспепсия и хронический гастрит.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1:1
- 1:1
Сравнительные показатели распространенности функциональной диспепсии (ФД) у мужчин и женщин, приводимые в литературе, неоднозначны. В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой показатели распространенности ФД среди мужчин и женщин существенно не различаются
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г Эпидемиология.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Курение, по некоторым данным, способствует повышению риска развития ФД в 2 раза, а отказ от него, наоборот, приводит к нормализации двигательной функции желудка.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Этиология.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наследственные, алиментарные погрешности, курение, перенесенная пищевая токсикоинфекция, психосоциальные
- наследственные, алиментарные погрешности, курение, перенесенная пищевая токсикоинфекция, психосоциальные
Установлено, что у родителей детей с расстройствами функций ЖКТ достоверно чаще наблюдаются функциональные заболевания ЖКТ, чем у родителей детей без таких нарушений, причем в значительной части случаев отмечается совпадение вариантов функциональных расстройств у детей и родителей.
Алиментарные погрешности, по мнению большинства сследователей, играют небольшую роль в развитии ФД. Однако установлено, что многие больные с ФД отказываются от употребления определенных пищевых продуктов из-за возможного увеличения выраженности диспепсических расстройств. К продуктам, которые такие пациенты переносят хуже всего, относятся красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки.
Курение, по некоторым данным, способствует повышению риска развития ФД в 2 раза, а отказ от него, наоборот, приводит к нормализации двигательной функции желудка
Результаты обследования больных, перенесших острый нфекционный гастроэнтерит, свидетельствуют о том, что постинфекционная ФД возникает у 20% пациентов. Полагают, что этот вариант встречается у 17% больных с ФД и протекает с нарушением аккомодации фундального отдела желудка, обусловленным дисфункцией NO-зависимых нейронов, и замедлением эвакуации содержимого желудка.
Установлено, что почти у всех пациентов развитию заболевания или ухудшению его течения предшествует воздействие хотя бы одного из жизненно значимых хронических стрессовых факторов (семейных, производственных, финансовых, жилищных и др.)
У больных с ФД отмечен более высокий уровень тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми , а также установлена взаимосвязь этих нарушений и ряда диспепсических симптомов.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6; небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, кофе
- 6; небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, кофе
Больным с ФД рекомендуют дробное (6 раз в день) питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи, а также кофе.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г.Лечение. Общие мероприятия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы (ИПП)
- ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) оказались более эффективными в лечении больных с ФД, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина.
ИПП эффективны главным образом при синдроме боли в эпигастрии (особенно при ночных болях), сочетании ФД и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела, но мало помогают при постпрандиальном дистресс-синдроме. ИПП обычно применяют в стандартных дозах, однако в случае резистентности они могут быть назначены и в более высоких дозах.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Фармакотерапия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
В соответствии с рекомендациями «Киотского консенсуса», положениями РК IV и согласительного совещания «Маастрихт-V» эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить из группы пациентов с ФД больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией, обусловленной H. pylori. Продолжительность применения всех остальных схем эрадикации должна составлять 14 дней
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Фармакотерапия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастрит и дуоденит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе
- ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе
ИПП эффективны главным образом при синдроме боли в эпигастрии (особенно при ночных болях), сочетании ФД и ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела. ИПП обычно применяют в стандартных дозах, однако в случае резистентности они могут быть назначены и в более высоких дозах.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Фармакотерапия
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: итоприда гидрохлорида (ганатона)
- итоприда гидрохлорида (ганатона)
Важная роль нарушений двигательной функции желудка и ДПК в патогенезе ФД послужила основанием для применения в лечении таких больных прокинетиков — препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ. В настоящее время опубликованы результаты мета-анализа 8 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включавших 2620 больных с ФД, получавших итоприда гидрохлорид, и 1248 больных, принимавших плацебо, которые свидетельствовали о достоверно более высокой эффективности итоприда гидрохлорида в отношении улучшения общего состояния, уменьшения тяжести в эпигастральной области после еды и раннего насыщения. Частота возникновения побочных эффектов была одинаковой в обеих группах.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2016г. Фармакотерапия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии, 2016 г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)