Терапия - кейс 222 — задача № 222

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии:Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12 ´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4´109/л, тромбоцитопения <100´1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП [2, 32, 47, 173].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; пульсоксиметрию

• обзорную рентгенографию органов грудной полости

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

• пульсоксиметрию

  Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С(Уровень достоверности доказательств 5)
  
  Комментарии:
  
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Пневмонию

• Пневмонию

  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  * остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
  
  * кашель с мокротой;
  
  * физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  * лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внебольничную

• внебольничную

  Внебольничная пневмония (ВП)диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нетяжёлая

• нетяжёлая

  Тяжелая ВП (ТВП)– это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) и/или сепсисом.
  
  Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП- отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)
  
  К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [1, 2]].
  
  (2)

Правильный ответ: _CRB-65_

• _CRB-65_

  Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
  
  Комментарии:Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [83]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ампициллин

• ампициллин

  Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин{asterisk}{asterisk}, амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} или ампициллин+сульбактам{asterisk}{asterisk}, альтернативы – РХ [1, 12].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenza, в отношении которых ампициллин{asterisk}{asterisk} сохраняет высокую активность [20, 21]. В связи с этим рутинное назначение АБП системного действия более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, могут назначаться при низкой приверженности терапии ампициллином{asterisk}{asterisk}, который требует 4-х кратного введения в сутки (см. раздел “Рекомендации по режиму дозирования АБП”), РХ - при невозможности назначить пенициллины (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и/или другие бета-лактамные АБП в анамнезе).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3 суток

• 2-3 суток

  Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: СРБ

• СРБ

  Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на 3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7

• 7

  По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии [132].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
  
  Комментарии: Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через канюли назальные, кислородные, лицевые маски разных конструкций - простые, маска Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), концентрирующая и др. Абсолютно необходимым условием для проведения оксигенотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: бронхоэктазов

• бронхоэктазов

  Комментарии: P. aeruginosa не является частым возбудителям ТВП, однако выявление данного микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП системного действия с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [207]. К факторам риска инфицирования. P. aeruginosa относятся длительная терапия кортикостероидами системного действия в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на преднизолон**), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием АБП системного действия, особенно нескольких курсов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
  
  (1)