Физическая и реабилитационная медицина - кейс 68 — задача № 68
Физическая и реабилитационная медицина
Мужчина 69 лет находится на консультации у кардиолога-реабилитолога поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 69 лет находится на консультации у кардиолога-реабилитолога поликлиники.
Жалобы
* Боли в сердце, возникающие при обычных физических нагрузках – спокойной ходьбе по ровной местности на расстояние от 1до 2 кварталов (менее 500 м) и при подъеме на 1 пролет лестницы, проходящие в состоянии покоя и после приема нитроглицерина
* Одышка, возникающая при физической нагрузке, ограничивающая обычную физическую активность
* Чувство перебоев работе сердца
* Хрипы в легких
* Отеки голеней в виде пастозности
Анамнез заболевания
* Страдает хронической ишемической болезнью сердца (далее – ХСН) со стабильной стенокардией напряжения и хронической сердечной недостаточностью около 15 лет,
* Постоянно принимает бета-блокаторы, гипотензивные препараты.
* Обратился в поликлинику, так как около недели появились отеки голеней и влажные хрипы в легких, которых ранее не было.
Анамнез жизни
Страдает ожирением. В течение полугода вес увеличивался и до последней недели был 95 кг.
Объективный статус
Контактен. Адекватен. Мотивирован к лечению и реабилитации. Рекомендации врачебные выполняет полностью. Ухудшение состояния вызывает у пациента тревогу.
Частота дыхания 18 в мин.; АД 150/100 мм рт. ст. ЧСС покоя 80 уд. в мин. Питания повышенного.
Вес 96 кг. В последнюю неделю прибавка в весе 1 кг. Рост 175 см. Индекс массы тела 31. Общее состояние удовлетворительное. Набухание шейных вен в положении лежа. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отеки средней трети голени. Влажные хрипы в нижней части легочных полей. Усилен III тон сердца, ритм галопа. Нормотермия. Живот симметричный, пальпация безболезненна. Печень у края реберной дуги. Окружность талии 106 см Мочеиспускание не нарушено.
В биохимическом анализе крови легкое снижение уровня калия, повышен уровень липопротеидов низкой плотности. Общеклинические анализы крови и мочи без патологии.
По ЭКГ синусовая тахикардия, расширение комплекса QRS, признаки неполной блокады правой ножки Гиса, гипертрофии левого желудочка. По ЭХО-КГ: негрубое снижение фракции выброса левого желудочка 47%, что говорит о систолической дисфункции с промежуточным уровнем фракции выброса. РГ легких: признаки начального застоя, свободной жидкости нет. Креатинин крови в пределах нормы.
Кардиопульмональный нагрузочный тест. Максимальное потребление кислорода VО2max 13,7 мл х кг-1 х мин-1. Показатель дыхательной эффективности VE / VСО2 = 34. Пороговая мощность нагрузки 50 Вт. Показатель двойного произведения 204,8. ЧСС порог.=128 АД сист. порог.=160 мм. рт. ст.
Тест 6-минутной ходьбы: 280 м.
Оценка по шкале Рэнкин (модифицированной) 3 балла
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Появление приступа стенокардии при ходьбе на дистанцию менее 500 м (менее 2 кварталов) и подъеме по лестнице на 1 пролет соответствует III функциональному классу стенокардии
Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Оценка ФК больного согласно Шкале оценки клинического состояния. Одышка при физической нагрузке 1 балл. Увеличение веса за неделю на 1 кг: 1 балл. Чувство перебоев в работе сердца: 1 балл. В постели находится горизонтально: 0 баллов. Набухание шейных вен в положении лежа: 1 балл. Хрипы в нижних отделах легких до ½: 1 балл. Усилен III тон сердца, ритм галопа: 1 балл. Пастозность голеней: 1 балл. Уровень систолического артериального давления 150 мм. рт. ст.: 0 баллов. Итого: 7 баллов, что соответствует III функциональному классу.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016 г.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Пациент прошел за 6 минут 280 м, что согласно критериям 6-минутного теста ходьбы соответствует III функциональному классу.
Клинические рекомендации.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 2016 г.
(1)
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр).
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2009г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкому
- низкому
III функциональный класс ХСН (по NYHA) пациента соответствует низкому реабилитационному потенциалу
Соотношение ФК и реабилитационного потенциала у больных ХСН (по Д.М. Аронову с соавт., 2015). Бокерия Л.А., Аронов Д.М. и др.
Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика.
Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца, реабилитация и вторичная профилактика, Москва, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мотивации и реабилитационного потенциала
- мотивации и реабилитационного потенциала
Наличие реабилитационного потенциала и мотивации являются показанием к реабилитации.
Иванова Г.Е., Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Мишина И.Е., Сарана А.М. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-sistema-kontrolya-i-monitorirovaniya
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсации соматических функций, требующих аппаратной поддержки и мониторного наблюдения в реанимации
- декомпенсации соматических функций, требующих аппаратной поддержки и мониторного наблюдения в реанимации
Отсутствие реабилитационного потенциала, мотивации; наличие грубой деменции, клинико-лабораторных признаков тяжелого воспалительного процесса; декомпенсации соматических функций, требующих аппаратной поддержки и мониторного наблюдения в реанимации являются противопоказаниями к реабилитации.
Иванова Г.Е., Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Мишина И.Е., Сарана А.М. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-sistema-kontrolya-i-monitorirovaniya
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при функциональной нагрузке
- нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при функциональной нагрузке
Острая и подострая аневризма левого желудочка; нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при функциональной нагрузке относятся к абсолютным противопоказаниям к проведению физических тренировок больным кардиологического профиля.
Иванова Г.Е., Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Мишина И.Е., Сарана А.М. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-sistema-kontrolya-i-monitorirovaniya
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранней стационарной реабилитации
- ранней стационарной реабилитации
У пациента нет показаний для госпитализации в БРИТ, но есть незначительная декомпенсация гемодинамики, потому до ее компенсации он подлежит реабилитации в кардиологическом отделении, а затем – в отделении кардиореабилитации.
Иванова Г.Е. и др. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Протокол второй фазы.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-protokol-vtoroy-fazy
Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Беграмбекова Ю. Л., Орлова Я. А., Рылова А. К., Аронов Д. М. и др. Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2017. – 18 (1). – 41-66 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дыхательных мышц, а также мышц туловища и конечностей в положениях, сидя на стуле, стоя у опоры
- дыхательных мышц, а также мышц туловища и конечностей в положениях, сидя на стуле, стоя у опоры
Тренировка дыхательных мышц, а также мышц туловища и конечностей в положениях, сидя на стуле, стоя у опоры соответствуют III ФК ХСН пациента (по результатам 6-минутного теста ходьбы). Физические нагрузки должны быть малыми и чрезмерно не утомлять больного.
Иванова Г.Е., Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Мишина И.Е., Сарана А.М. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-sistema-kontrolya-i-monitorirovaniya
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалы индивидуального восприятия нагрузки по Боргу
- шкалы индивидуального восприятия нагрузки по Боргу
Для субъективной оценки напряженности физической активности в процессе тренировки больного рекомендуется 20-балльная шкала Борга.
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика (2017).
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика (2017)
(1)
Приложение 10. Шкала Борга для оценки прилагаемого усилия. Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Беграмбекова Ю. Л., Орлова Я. А., Рылова А. К., Аронов Д. М. и др. Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2017. – 18 (1). – 41-66 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-13
- 12-13
В Классификации интенсивности физической активности 12-13 баллам по шкале Борга соответствует ее умеренная интенсивность.
Классификация интенсивности физической активности. Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика (2017).
Национальные рекомендации. Кардиоваскулярная профилактика (2017)
(1)
Приложение 10. Шкала Борга для оценки прилагаемого усилия. Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Беграмбекова Ю. Л., Орлова Я. А., Рылова А. К., Аронов Д. М. и др. Рекомендации по назначению физических тренировок пациентам с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2017. – 18 (1). – 41-66 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие реабилитационного потенциала
- наличие реабилитационного потенциала
Наличие реабилитационного потенциала – критерий перевода в специализированное кардиореабилитационное отделение.
Иванова Г.Е. и др. Пилотный проект “Развитие системы медицинской реабилитации в Российской федерации”. Протокол второй фазы.
Режим доступа:
https://cyberleninka.ru/article/n/pilotnyy-proekt-razvitie-sistemy-meditsinskoy-reabilitatsii-v-rossiyskoy-federatsii-protokol-vtoroy-fazy/viewer
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)