Лечебное дело - кейс 1 — задача № 1
Пациент 63 лет вызвал участкового терапевта на дом через 2 часа после появления жалоб.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 63 лет вызвал участкового терапевта на дом через 2 часа после появления жалоб.
Жалобы
На чувство сжатия, сдавления за грудиной продолжительностью 3 часа волнообразного характера, некупирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина
Анамнез заболевания
* Утром после незначительной физической нагрузки (гимнастика) отметил появление чувства сжатия за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую руку, сопровождавшегося страхом смерти. Попытался самостоятельно купировать приступ приемом нитроглицерина.
* 40 дней назад перенес инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации, проводилась коронароангиография, выявлена окклюзия в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, выполнено стентирование. В дальнейшем течение основного заболевания без осложнений.
* Постоянно принимал ацетилсалициловую кислоту 75 мг, клопидогрел 75 мг, фозиноприл 2,5 мг, бисопролол 5 мг, аторвастатин 80 мг.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* По профессии архитектор.
* Перенесенные заболевания и операции: тонзиллэктомия в возрасте 12 лет.
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии: отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 53 лет, мать жива, 85 лет, страдает артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 50 лет, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Вес 80 кг, рост 173 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, выраженная потливость. Температура тела 37,4ºС. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС 74 удара в минуту, АД 136/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Шейные вены не набухшие. Отеков нет.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый коронарный синдром
- Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
У пациента с отягощенным коронарным анамнезом имеется симптоматика, подозрительная в отношении ОКС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вызов бригады скорой медицинской помощи
- вызов бригады скорой медицинской помощи
В связи с отсутствием возможности регистрации ЭКГ у больного с клиническими подозрениями на ОКС единственной верной тактикой врача терапевта участкового будет вызов бригады СМП с целью уточнения диагноза и экстренной госпитализации в сосудистый центр, т.к. любое подозрение на ИМпST является показанием для экстренной госпитализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Диагноз ОКС клинический, и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тропонина I
- тропонина I
У пациентов с ОКСпST для подтверждения диагноза ИМпST рекомендуется исследование уровня сердечного тропонина Т или I (согласно номенклатуре медицинских услуг: исследование уровня тропонинов I, T в крови; при невозможности их выполнения - экспресс-исследование уровня тропонинов I, T в крови).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ в 12 отведениях в покое
- ЭКГ в 12 отведениях в покое
У всех пациентов с подозрением на ИМпST для определения типа ОКС и дифференциальной диагностики с иными заболеваниями рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: Повторный инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST. Постинфарктный кардиосклероз
- ИБС: Повторный инфаркт миокарда c подъемом сегмента ST. Постинфарктный кардиосклероз
Диагноз ОКС установлен на основании данных анамнеза, клинической картины – ощущение сжатия за грудиной продолжительностью 3 часа после физической нагрузки), ЭКГ (элевация сегмента ST с реципрокными депрессиями), динамики маркеров некроза миокарда (тропонина I).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Повторный ИМ — так как ИМ, развился после 28 суток от начала предшествующего ИМ
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отягощенный семейный анамнез
- отягощенный семейный анамнез
Немодифицируемые факторы риска ИБС:
• мужской пол;
• возраст;
• отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин - до 65 лет, у мужчин - до 55 лет).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: передней нисходящей
- передней нисходящей
Элевации сегмента ST I, aVL, V1-V6 соответствуют зоне кровоснабжения передней нисходящей коронарной артерии.
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфина
- морфина
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение хирургической реперфузии
- проведение хирургической реперфузии
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов < 12 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: баллонная ангиопластика со стентированием
- баллонная ангиопластика со стентированием
Для снижения риска смерти рекомендуется выполнение первичного ЧКВ как предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Для снижения риска рецидива ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации у пациентов с ИМпST при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием КА изолированной процедуре транслюминальной баллонной ангиопластики (без стентирования) КА.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клопидогрел
- клопидогрел
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 12 месяцев
- не менее 12 месяцев
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)