Терапия - кейс 679 — задача № 679

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 60 лет пришел на прием к врачу-терапевту участковому в поликлинику

Жалобы

На повышение артериального давления, максимально до 190/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью (преимущественно теменная область), тошнотой, снижением работоспособности.

Анамнез заболевания

Повышение артериального давления отмечает более 9 лет. Первые годы артериальное давление повышалось до 150/90 мм рт.ст., возникало только на фоне выраженного эмоционального перенапряжения. Последние два года повышение артериального давления стал отмечать чаще, самостоятельно принимал капотен под язык с положительным эффектом. Известно, что около трех месяцев назад пациент обратился к кардиологу. Была проведена электрокардиограмма (ЧСС – 85 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаков ишемии миокарда не выявлено. Зарегистрирована 1 наджелудочковая экстрасистола). На приеме у доктора артериальное давление 190/110 мм рт.ст., дана одна таблетка капотена сублингвально, через 30 минуту артериальное давление - 140/90 мм рт. ст., еще через 30 минут - 120/80 мм рт.ст. Был рекомендован прием лозапа 50 мг, а также вести ежедневный дневник измерений артериального давления (3 раза в день необходимо измерять артериальное давление и вписывать в соответствующие графы данные измерений). Через 3 недели приема лозапа артериальное давление стало вновь повышаться до 190/110 мм рт.ст., в связи с чем обратился к участковому терапевту. При осмотре дневника врач отметил, что в последние две недели имели место ежедневные подъемы артериального давления до 190/110 мм рт.ст.

Пациент указывает, что всегда имел лишний вес, но за последние несколько лет набрал около 8 кг. Также известно, что около месяца назад самостоятельно сдавал анализы крови и обратил внимания на уровень глюкозы (8 ммоль/л) и высокие показатели холестерина.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Работает юристом в строительной компании.
* Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия.
* Наследственность: у отца была диагностирована гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, длительный стаж курения, умер в возрасте 68 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курение - стаж 30 лет, выкуривает по 14 сигарет в день. Беспокоит сухой кашель, преимущественно в утренние часы (относительно редкий в течение всего дня) на протяжении лет 6.
* Имеются поражения сетчатки глаза, ангиопатия.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,70 м, вес 116 кг, индекс массы тела 40.14кг/м2.
Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 150/90 ммрт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Физиологические отправления в норме (со слов).

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Определение уровня глюкозы крови натощак, калия и натрия в сыворотке крови, креатинина крови с последующим расчетом СКФ, мочевой кислоты

Глюкоза крови натощак - 8,0 ммоль/л +, 9,0 ммоль/л при повторном измерении+

Калий - 4,4 ммоль/л, Na -144 ммоль/л +
Креатинин крови – 97 мкмоль/л, +
СКФ по формуле CKD-EPI= 73 мл/мин/1,73м2 +
Мочевая кислота – 330 мкмоль/л

Определение липидного профиля

Определение уровня свободного Т3 и Т4

Уровень свободного Т3 – 5,2 пг/мл (норма) +
Уровень свободного Т4 – 1,1 пг/мл (норма)

Результаты инструментальных методов обследования

Самостоятельное измерение артериального давления, ведение дневника контроля АД и ЧСС

Учитывая психо-эмоционльное состояние больного, а также график работы измерение артериального давления проводилось 2 раза в день (утром и вечером). С пациентом проводилась беседа о правильном измерении артериального давления:

1 день (утро) – 130/80 мм рт.ст (вечер) – 160/90 мм рт.ст

2 день (утро) – 125/80 мм рт.ст (вечер) – 150/90 мм рт.ст

3 день (утро) – 170/100 мм рт.ст (вечер) – 150/90 мм рт.ст

Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений