Общая врачебная практика (семейная медицина)

Больной 61 года обратился в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной 61 года обратился в поликлинику

Жалобы

на:

* тупую, ноющую боль в эпигастрии, умеренной интенсивности, усиливающуюся после еды;
* тошноту;
* отрыжку с неприятным запахом;
* снижение аппетита;
* значительную слабость, утомляемость;
* снижение массы тела на 8 кг за 3 месяца;
* одышку при физической нагрузке, кашель с выделением серой мокроты, особенно выраженный по утрам;
* онемение стоп и кистей.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течении 7 лет, когда впервые появились тяжесть в животе после еды, отрыжка.

При гастроскопии выявлен участок атрофии слизистой оболочки в желудке. Быстрый уреазный тест положительный. На основании жалоб, объективных и инструментальных данных был установлен диагноз хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori. Назначены антисекреторные препараты, прокинетики с положительным эффектом. Было назначено лечение инфекции H.pylori, от которой пациент самостоятельно отказался ввиду плохой переносимости антибиотиков. В дальнейшем, больной чувствовал себя удовлетворительно и к врачу не обращался.

Одышка и кашель беспокоят длительное время. Больной курит по 20 сигарет в день, в течение 45 лет.Одышка появляется при физической нагрузке и носит экспираторный характер. Кашель происходит с выделением небольшого количества мокроты серого цвета, более выражен по утрам и в холодное время года.Обследовался в поликлинике по месту жительства. При обострении состояния принимает бронхолитические и отхаркивающие препараты.

3-4 месяца назад вновь появилась тяжесть в эпигастрии после еды, которая затем сменилась на тупые, ноющие боли в верхних отделах живота. В дальнейшем, присоединились тошнота и отрыжка с неприятным запахом. Самостоятельно принимал омепразол, без эффекта. Отмечает снижение аппетита, слабость, утомляемость, снижение массы тела на 8 кг за 3 месяца.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Туберкулез, сахарный диабет, ОНМК, инфаркт миокарда, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает.
* Лекарственные препараты в настоящее время не принимает.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Наследственность: отец умер от рака желудка в возрасте 72 лет.
* Вредные привычки: курит в течение 45 лет по 20 сигарет в день.
* Страховой анамнез: пенсионер, не работает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Нормального питания. Рост 178 см. Вес 74 кг. Индекс массы тела 23,4 кг/м2. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные. Одышки в покое нет. В надключичной области слева определяется плотный лимфатический узел диаметром 2,5 см, безболезненный при пальпации, плохо смещаемый. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации грудной клетки эластичность её снижена. Перкуторный звук над лёгкими коробочный. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, ЧСС 70 в мин. Акцент II тона на легочной артерии. АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, с белым налетом, неприятный запах изо рта. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез не нарушены.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель	Обозначение	Результат
Референсные значения	Количество лейкоцитов, 109/л	WBC	4,5
3,4-10,8	Количество эритроцитов, 1012/л	RBC	2,5
3,8-5,15	Гемоглобин, г/л	HGB	89
112-153	Цветовой показатель	ЦП	1,07
0,8-1,0	Гематокрит, %	HCT	28,1
34,9-45,6	Средний объем эритроцитов, фл	MCV	120
82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг	MCH	36
26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл	MCHC	34,8
31,4-34,9	Ширина распределения эритроцитов по объему, %	RDW	18,0
12,10-15,80	Количество тромбоцитов, 109/л	PLT	140
152-372	Средний объем тромбоцитов, фл	MPV	12,0
9,00-12,20	Тромбокрит, %	PCT	0,37
0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему, %	PDW	15,8
9,80-16,90	Палочкоядерные нейтрофилы, %	BAND	7
1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы, %	NEU	66
38,85-74,57	Эозинофилы, %	EOZ	1
0,20-5,10	Базофилы, %	BAS	2
0,1-0,90	Лимфоциты, %	LYM	16
16,24-48,00	Моноциты, %	MON	8
5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	СОЭ	50
2-15	Ретикулоциты, %	RET	1,0
0,50-2,03	===

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Показатель пациента	Общий белок, г/л	64 - 82
62	Альбумин, г/л	32 - 48
30	Мочевина, ммоль/л	2,5 - 6,4
3,5	Креатинин, мкмоль/л	53 - 115
60	Мочевая кислота, мкмоль/л	155,0 - 428,0
290,2	Холестерин общий, ммоль/л	1,4 - 5,7
4,0	Триглицериды, ммоль/л	0,20 - 1,70
1,57	Билирубин общий, мкмоль/л	3,0 - 20,5
25,3	Билирубин прямой, мкмоль/л	0,0 - 8,6
12,0	АЛТ, Ед/л	0,0 - 41,0
38,0	АСТ, Ед/л	0,0 - 37,0
19,0	Щелочная фосфатаза, Ед/л	0,0 - 115,0
64,0	Гамма-глутамилтрансфераза, Ед/л	0,00-55,0
43,0	Альфа-амилаза, Ед/л	25,0 - 115,0
78,0	Липаза, Ед/л	0,0 - 67,0
54,6	Лактатдегидрогеназа, Ед/л	100,0 - 190,0
220,0	Глюкоза, ммоль/л	3,89 - 5,83
4,1	С -реактивный белок, мг/л	0-5
40	===

Коагулограмма

Показатель	Нормы	Результат
АЧТВ, сек	24-34	28,2
Протромбиновое время, сек	12-18	16
Протромбиновый индекс по Квику, %	70-130	86,7
Тромбиновое время	14-20	16,6
Фибриноген	1,8-4,0	3,2
Антитромбин III	80-120	94
МНО	-	-

{nbsp}

Онкомаркеры

===	Наименование	Нормы
Показатель пациента	Раково-эмбриональный антиген, нг/мл	0,0-5,0
4,2	Антиген СА-19-9, МЕ/мл	0,0-37,0
56,2	Антиген СА 72-4, Ед/мл	<6,9
90	===

Общий анализ мочи

Показатель	Результат
Количество	150 мл
Цвет	желтый
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность мочи (удельный вес)	1028
Реакция мочи	кислая
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Уробилин	Норма
Билирубин	Не обнаруживается
Плоский эпителий	ед. в поле зрения
Переходный эпителий	ед. в поле зрения
Почечный эпителий	не найден
Эритроциты	Не обнаруживаются
Лейкоциты	Не обнаруживаются
Гиалиновые цилиндры	Нет
Зернистые цилиндры	Нет
Соли	Нет
Слизь	Немного
Бактерии	Немного

Анализ кала на скрытую кровь

Резко положительный

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиограмма

ЭКГ (25 мм/с): Синусовый ритм. Нормальная ЭОС. Широкие комплексы QRS (140 мс). RSR-паттерн в I отведении. Широкий зубец S в отведении V6. Нормальные сегменты ST и зубцы Т. Клиническая интерпретация: Блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография грудной клетки обзорная

На обзорных рентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.В обоих лёгких определяется повышение прозрачности лёгочной ткани за счёт эмфиземы. Лёгочный рисунок умеренно деформирован, стенки бронхов уплотнены. Корни структурные. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Сердце незначительно расширено вправо, аорта в пределах возрастной нормы. Диафрагма расположена низко. Синусы свободные.

*Заключение*: Эмфизема. Диффузный пневмосклероз.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

Пищевод свободно проходим, просвет его не деформирован, слизистая не изменена. Кардия смыкается. Просвет желудка деформирован за счет опухолевого образования, расположенного в средней трети тела желудка по задней стенке - большой кривизне. Слизистая опухоли бугристая, ярко красного цвета, местами изъязвлена и покрыта фибрином. Взята биопсия (6 фрагментов). При взятии биопсии кровоточивость выраженная, ткань легко фрагментируется. Складки по задней стенке большой кривизны не визуализируются, перистальтика по стенкам не прослеживается. Угол желудка определяется. Антральный отдел не деформирован. Слизистая антрума истончена, очагово гиперемирована, атрофична.
Привратник свободно проходим для аппарата. Двенадцатиперстная кишки без особенностей.

*Заключение*: Опухоль тела желудка (инфильтративная форма). Очаговый атрофический гастрит.

Гистологическое исследование биоптата желудка: Перстневидноклеточная аденокарцинома.

Контрастная рентгеноскопия желудка

Рентгенологические признаки опухоли тела желудка: дефект наполнения с неровными контурами в средней трети тела желудка по задней стенке - большой кривизне. Рельеф слизистой оболочки в этом же месте изменён. Перистальтика в данной области отсутствует, что говорит о ригидности стенки желудка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и шейно-надключичных областей

УЗИ органов брюшной полости

*Заключение*:

Сонографическая картина изменения стенок желудка (язва желудка? нельзя исключать неоплазию); гепатомегалии, диффузных  изменений печени (стеатоз 1 степени), поджелудочной железы (липоматоз), дисхолии 1 степени. Очаговых изменений в печени не обнаружено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При осмотре желудка выявлено утолщение задней стенки желудка в области тела до 17 мм с исчезновением дифференциации слоев.

УЗИ шейно-надключичных областей

*Заключение*:
В левой надключичной области определяются 2 лимфатических узла 2 и 3 см в диаметре, неправильной формы, с неровными или нечеткими контурами, гипоэхогенные, без дифференцировки на слои.

Заключение из исходной задачи