Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 919 — задача № 919
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Мужчина 64 лет, обратился к участковому терапевту в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 64 лет, обратился к участковому терапевту в поликлинику.
Жалобы
На кашель с мокротой, наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, потливость, слабость, периодически - осиплость голоса, упорный, приступообразный кашель, повышение температуры тела до 37,4°С, в течение последних 2-х недель.
Анамнез заболевания
В течение последних 2 недель отмечает ухудшение в состоянии, появление температуры до 37,2°С, небольшой болезненности в грудной клетке при дыхании, усиление упорного, приступообразного кашля, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Было заподозрено течение двусторонней пневмонии и амбулаторно назначено лечение антибиотиками в течение 10 дней, однако эффективности лечения не было отмечено, 3 дня назад стал отмечать прожилки крови в мокроте.
Анамнез жизни
В детские годы имел контакт с больным туберкулезом отцом.
Состоял на диспансерном учете по поводу контакта, прошел курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев.
10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят с учета.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Проживает с семьей в трехкомнатной квартире, имеет 2-х детей.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Вес - 76 кг, рост - 185 см.
При перкуссии грудной клетки – укорочение перкуторного звука. При аускультации в обеих легких в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в межлопаточном пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 78 уд. в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении простой микроскопии мокроты - обнаружены МБТ({plus})
Осмотр отоларинголога с проведением ларингоскопии:
{nbsp}
При проведении фибробронхоскопии – поражение бронхов специфического характера обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм, диаскинтест – папула 3 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 142,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,4 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 78 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4,8 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,1 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 |
Трехкратное микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 66 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 28 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в обоих легких выявляются разнокалиберные сливающиеся между собой очаги с нечеткими тяжистыми контурами. Корни легких неструктурны, кальцинаты в корнях. Тень сердца не смещена. Синусы прослеживаются.
*Заключение:* Рентгенологическая картина диссеминированного процесса в легких, с учетом анамнезе – туберкулезного генеза
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ +, туберкулез гортани, бронхов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; трехкратное микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
- общеклинический анализ крови
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* общий анализ крови;
* исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ПРИКАЗ ОТ 15 НОЯБРЯ 2012 ГОДА N 932Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мазка мокроты на микобактерии туберкулеза
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
При постановке пробы Манту реакцию считают:
— отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
— сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
— положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза
ПРИКАЗ 109 от 21 марта 2003г О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб +
D 4.4.Оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминированный туберкулез
- диссеминированный туберкулез
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9 Диссеминированный туберкулез легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диссеминации
- диссеминации
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является синдром очаговая диссеминации. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяют в одном легком, преимущественно в средних отделах
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 9 Диссеминированный туберкулез легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ {plus}, туберкулез гортани, бронхов
- Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ {plus}, туберкулез гортани, бронхов
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями, протекает как острый, подострый и хронический.Согласно данным рентгенологического исследования- изменения соответствуют рентгенологическому синдрому – очаговой диссеминации ( множественные очаговые тени, расположенные в обоих легких относительно симметрично по всем легочным полям). С учетом – проведения ФБС- картина поражения гортани и бронхов с наличием множественных туберкулезных бугорков на слизистой оболочке гортани и бронхов
Туберкулез у взрослых. 2022, раздел 1.5 Классификация заболевания и состояния
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулез гортани и бронхов
- туберкулез гортани и бронхов
Туберкулез верхних дыхательных путей, как правило, является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов.
(1)
Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование ткани легкого
- гистологическое исследование ткани легкого
Наиболее информативной при небольшой травматичности является видеоторакоскопическая биопсия легких.
Диффузные паренхиматозные заболевания легких / под ред. Ильковича М. М. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 440 с. - ISBN 978-5-9704-5908-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид{asterisk}{asterisk}, рифампицин{asterisk}{asterisk}, рифабутин{asterisk}{asterisk}, рифапентин{asterisk}{asterisk}, пиразинамид{asterisk}{asterisk}, этамбутол{asterisk}{asterisk},стрептомицин{asterisk}{asterisk};
Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2022, раздел 3.1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уплотнение и формирование фиброзных, фиброзно-очаговых изменений
- уплотнение и формирование фиброзных, фиброзно-очаговых изменений
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.
Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2022, раздел 1.5 Классификация заболевания и состояния
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом легких II стадии, карциноматозом легких
- саркоидозом легких II стадии, карциноматозом легких
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями. Необходимо также иметь в виду возможность лекарственных, септических, ревматических и травматических поражений легких.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3. Глава 19 Дифференциальная диагностика туберкулеза легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
Правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 28.01.2021 г. № 790.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)