Пульмонология - кейс 113 — задача № 113
Пациент К. 77 лет, токарь, на пенсии, обратился к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 77 лет, токарь, на пенсии, обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
Одышка экспираторная при умеренной физической нагрузке
Кашель, сильнее по утрам, с периодическим отхождением вязкой слизистой мокроты. В последние 3 дня мокрота стала гнойной, наросли слабость и потливость.
Анамнез заболевания
В течение около 20 лет беспокоит кашель с регулярным отхождением небольшого количества мокроты по утрам; во время ОРВИ длительно сохраняющийся кашель со слизисто-гнойной мокротой, субфебрильная температура тела, принимал антибактериальную терапию.
10 лет назад госпитализирован в стационар в связи с появлением (впервые) и нарастанием экспираторной одышки на фоне ОРВИ, кашля со слизисто-гнойной мокротой, повышением температуры до 38°С; проводилась антибактериальная терапия; впервые установлен диагноз ХОБЛ.
5 лет назад – обострение с выраженной экспираторной одышкой, госпитализирован, после госпитализации назначена базисная терапия Тиотропия бромид 1 раз в сутки.
Два года назад – госпитализация в связи с обострением ХОБЛ, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит)
Год назад – обострение ХОБЛ, лечился амбулаторно, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит)
В последний год получает фиксированную комбинацию Тиотропия бромид+олодатерол (Спиолто Респимат) 1 раз в сутки, потребность в приеме Беродуала через дозированный аэрозольный ингалятор по 4-6 раз в сутки.
За последний год – всего 2 обострения, 1 из них - с госпитализацией и лечением АБ.
Оценка по шкале CAT = 21, по шкале mMRC = 3.
Анамнез жизни
* Курил в прошлом по 1,5 пачки сигарет в течение 26 лет, что соответствует 39 пачка/лет. Последние 4 года не курит.
* Профессиональные вредности: пыль, пары при сварке.
* Наследственность: не отягощена по атопии.
* Аллергологический анамнез: сенсибилизации не отмечается.
* Эпидемиологический анамнез не отягощён.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, Артериальная гипертензия 1 степени, риск ССО 2.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела снижена. Рост 167 см, вес 55 кг, ИМТ=21,48.
Кожные покровы и слизистые с признаками цианоза. Грудная клетка бочкообразной формы. Расширение межреберных промежутков. ЧДД 20-22 в мин. В легких – коробочный оттенок перкуторного тона, аускультативно дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. SaO2 - 89%.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 125/70 мм рт. ст. Пульс - 69 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты 9,9х109/л, с/я – 72%, п/я – 6%, Л – 18%, М – 4%, Эоз 4% (396 кл/мкл). СОЭ 18 мм/ч.
Цитологическое исследование мокроты
По данным цитологического исследования мокроты выявлено значительное нейтрофильное воспаление, значительное количество нейтрофилов – 41%, умеренная эозинофилия, выраженная макрофагальная реакция, слизь, клеточный детрит в большом количестве. Атипичных клеток не обнаружено.
Культуральное микробиологическое исследование
Обнаружен рост _Haemophilus influenzae_ 5{asterisk}106. Чувствительный к амоксициллину, цефтриаксону. Устойчив к кларитромицину, азитромицину.
Анализ крови на C-реактивный белок
Уровень C-реактивного белка = 15 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Липидный спектр
Холестерин 6,28 ммоль/л, ЛПНП 3,31 ммоль/л, ЛПВП 2,41 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л
Анализ крови на Д25-ОН
42,2 нг/мл
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
Пол: М Возраст: 77 Рост: 167 Вес:55
| Параметр | Должные | Исходные величины | После вентолина | Измен. % к исх. | Фактич. | % к дол. |
| Фактич. | % к дол. | Статические легочные объемы | ОЕЛ (л) | 6,09 | 9,51 | |
| 156,1 Р | 8,64 | 141,8 Р | -9,15 | ЖЕЛ (л) | 3,51 | 2,73 |
| 77,9 У | 3,07 | 87,6 Н | 12,45 | РО вд (л) | 1,00 | |
| 1,29 | РО выд (л) | 0,98 | ||||
| 0,81 | ДО (л) | 0,75 | 0,88 | |||
| ФОЕ (л) | 3,12 | 7,77 | 249,0 Р | 6,94 | 222,4 Р | |
| -10,68 | ООЛ (л) | 2,59 | 6,78 | 262,2 Р | 5,57 | 215,4 Р |
| -17,85 | ООЛ/ОЕЛ (%) | 41,41 | 71,30 | 172,2 Р | 64,50 | 155,8 З |
| -9,54 | Бронхиальная проходимость | ФЖЕЛ (л) | 3,51 | 2,58 | 73,6 | 2,80 |
| 79,9 | 8,53 | ОФВ1 (л) | 2,61 | 0,96 | 36,8 Р | 0,96 |
| 36,8 Р | 0,00 | СОС25-75 (л/с) | 3,01 | 0,28 | 9,3 Р | 0,27 |
| 9,0 Р | -3,57 | ОФВ1/ЖЕЛ (%) | 73,51 | 35,16 | 47,8 Р | 32,32 |
| 44,0 Р | -8,08 | ПОС выд (л/с) | 6,85 | 2,57 | 37,5 Р | 2,83 |
| 41,3 Р | 10,12 | МОС50 выд (л/с) | 3,75 | 0,34 | 9,1 Р | 0,32 |
| 8,5 Р | -5,88 | МОС75 выд (л/с) | 1,60 | 0,12 | 7,5 Р | 0,13 |
| 8,1 Р | 8,33 | ПОС вд (л/с) | 3,96 | 3,75 | ||
| МОС50 вд (л/с) | 3,66 | 3,30 | ||||
| МОС50 выд/МОС 50 вд | 0,09 | 0,10 | Raw (смН2О/л/с) | |||
| 7,19 | Р | 6,41 | З | Raw вд (смН2О/л/с) | ||
| 4,76 | 4,49 | Raw выд (смН2О/л/с) | ||||
| 15,14 | 12,91 | SGaw (1/ смН2О 1/с) | 0,110 | 0,017 | ||
| 15,5 Р | 0,021 | 19,1 Р | 23,53 |
{nbsp}
*Заключение:* Обструктивный тип структуры ОЕЛ. Резкие обструктивные нарушения вентиляционной способности легких. Бронхоспазм не выявлен.
Выполнение бронходилатационного теста
Отрицательный
Пульсоксиметрия
SaO2 89% при дыхании комнатным воздухом
Рентгенография органов грудной клетки
Rg органов грудной клетки – на Rg грудной клетки инфильтрации в легочной ткани не определяется, легочный рисунок обеднен в верхних отделах обоих легких. Диафрагма низко расположена, уплощена. Сердечная тень в размерах не увеличена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ. IV стадия. Тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3). С выраженными клиническими симптомами. Высокий риск обострений. Фаза обострения
Дополнительная информация
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культуральное микробиологическое исследование; цитологическое исследование мокроты; анализ крови на C-реактивный белок; клинический анализ крови
- культуральное микробиологическое исследование
Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - цитологическое исследование мокроты
Перечень диагностических исследований при диспансерном наблюдении:
Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - анализ крови на C-реактивный белок
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий/
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; спирометрию; пульсоксиметрию; выполнение бронходилатационного теста
- рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - пульсоксиметрию
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - выполнение бронходилатационного теста
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ. IV стадия. Тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3). С выраженными клиническими симптомами. Высокий риск обострений. Фаза обострения
- ХОБЛ. IV стадия. Тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3). С выраженными клиническими симптомами. Высокий риск обострений. Фаза обострения
Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. У больного имеются основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Положительный статус курения - индекс курящего человека около 39 пачек-лет.
(2)
При физикальном обследовании выявлены признаки обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, характерные для ХОБЛ.
(3)
Данные рентгенографии и КТВР выявляют признаки эмфиземы и пневмосклероза. При спирометрии выявлены обструктивные нарушения, в пробе с бронхолитиком обструкция необратима (ОФВ1=36,8% от должного до и после применения бронхолитика, что соответствует GOLD3; ОФВ1/ЖЕЛ после бронхолитика=32,32), прироста ОФВ1 нет, что подтверждает диагноз ХОБЛ.
(4)
Высокий риск обострений, 2 обострения за последний год, GOLD3, САТ ≥10, mМRC≥2
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая
- тяжелая
ОФВ1 = 36,8% больше 30% и меньше 50%. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%)
{nbsp}
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокого
- высокого
При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сильная
- сильная
Оценка выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT < 10, mMRC < 2);
CAT
0 – 10 баллов – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
11 – 20 баллов – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
21 – 30 баллов – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
31 – 40 баллов – Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Е
- Е
{nbsp}
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара
- в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:
* значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,
* частота дыхания ≥ 24/мин,
* частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),
* падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционный глюкокортикоидный препарат
- ингаляционный глюкокортикоидный препарат
Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированной комбинации будесонида/формотерола {plus} тиотропия бромида
- фиксированной комбинации будесонида/формотерола {plus} тиотропия бромида
Показания к тройной терапии при ХОБЛ (приложение Б) [1, 92, 127, 208]:
* в качестве стартовой терапии больным с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями (госпитализации), если ЭОЗ ≥300 кл/мкл;
* пациентам с обострениями на фоне монотерапии ДДАХ или ДДБА, если ЭОЗ ≥ 300 кл/мкл;
* пациентам с ≥2 умеренными обострениями или ≥1 тяжелыми обострениями на фоне лечения ДДАХ/ДДБА, если ЭОЗ ≥ 100 кл/мкл;
* при сочетании ХОБЛ и БА.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксиклав
- амоксиклав
Выбор АБ осуществляется с учетом АБ-граммы: Обнаружен рост _Haemophilus influenzae_ 5*106, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону. Что соответствует КР: В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk})
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остановка дыхания
- остановка дыхания
Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний.
Абсолютные показания:
* Остановка дыхания;
* Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
* Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);
* Утомление дыхательной мускулатуры
* Относительные показания:
* Частота дыхания > 35/мин;
* рН артериальной крови < 7,25;
* РаО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)