Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 764 — задача № 764

Правильные ответы: определение креатинина сыворотки; клинический анализ мочи; определение мочевой кислоты

• определение креатинина сыворотки

  У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Поскольку ОТИН сопровождается развитием ОПП, регистрация уровней креатинина и мочевины крови является обязательной. При хронических формах ТИБ, являющихся разновидностью ХБП, может формироваться ХБП С4-5. В связи с этим расчет СКФ и определение стадии ХБП являются обязательными. Регистрация уровня мочевой кислоты крови объясняется частым развитием гиперурикемии вследствие нарушения ее экскреции с почками.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

• клинический анализ мочи

  У больных с подозрением на ТИБ рекомендуется проводить общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко (или иной количественный метод оценки мочевого осадка), в случае наличия протеинурии – анализ мочи, собранной за сутки с целью определения суточной протеинурии (по возможности, альбуминурии, β2-микроглобулинемии) с целью оценки особенностей клинического течения ТИБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

• определение мочевой кислоты

  У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить уровни креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови, причем в динамике с целью оценки исходного состояния функции почек, пуринового обмена и возможного прогрессирования поражения почек. Рекомендуется оценить наличие ОПП в соответствии с клиническими рекомендациями по ОПП
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Поскольку ОТИН сопровождается развитием ОПП, регистрация уровней креатинина и мочевины крови является обязательной. При хронических формах ТИБ, являющихся разновидностью ХБП, может формироваться ХБП С4-5. В связи с этим расчет СКФ и определение стадии ХБП являются обязательными. Регистрация уровня мочевой кислоты крови объясняется частым развитием гиперурикемии вследствие нарушения ее экскреции с почками.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ предстательной железы; УЗИ почек

• УЗИ предстательной железы

  Больным при подозрении на ТИБ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы (лицам мужского пола) с целью оценки анатомической структуры органов, выявления особенностей течения ТИБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения других причин патологии мочевого осадка и почечной дисфункции (в частности, острого простатита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.), а также с целью оценки анатомических особенностей органов мочевой системы (нефросклероз, удвоение почки, цистоцеле и т.д.), способных дополнить представление о развитии болезни и тактику ведения больного. Ультразвуковое исследование также призвано исключить гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки, апостематозный нефрит, паранефрит), требующих экстренного урологического (хирургического) лечения. В ряде случаев рекомендуется выполнять исследование других внутренних органов (сердца, брюшной полости и т.д.) при подозрении на их вовлечение в патологический процесс наряду с почками.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

• УЗИ почек

  Больным при подозрении на ТИБ рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы (лицам мужского пола) с целью оценки анатомической структуры органов, выявления особенностей течения ТИБ
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Ультразвуковое исследование проводится с целью исключения других причин патологии мочевого осадка и почечной дисфункции (в частности, острого простатита, мочекаменной болезни, гидронефроза и т.д.), а также с целью оценки анатомических особенностей органов мочевой системы (нефросклероз, удвоение почки, цистоцеле и т.д.), способных дополнить представление о развитии болезни и тактику ведения больного. Ультразвуковое исследование также призвано исключить гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки, апостематозный нефрит, паранефрит), требующих экстренного урологического (хирургического) лечения. В ряде случаев рекомендуется выполнять исследование других внутренних органов (сердца, брюшной полости и т.д.) при подозрении на их вовлечение в патологический процесс наряду с почками.
  
  Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, нарушение дифференцирования структур позволяют диагностировать длительно текущее хроническое заболевание почек.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническую болезнь почек

• Хроническую болезнь почек

  Диагноз ХБП устанавливается при наличии структурного или функционального повреждения почек, сохраняющихся в течение, как минимум, трех месяцев. Для постановки диагноза ХБП, по данным KDIGO, необходимо соответствие одному из следующих критериев:
  
  * СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и более независимо от других маркеров ХБП;
  
  * СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, сопровождающаяся наличием маркеров почечного повреждения, таких как протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек по данным лучевых методов исследования, патоморфологические изменения по данным нефробиопсии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
  
  (1)
  
  «Острая почечная недостаточность» – термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует 3-ей стадии острого повреждения почек), требующего начала заместительной почечной терапии и не соответствующий превентивной парадигме современной медицины.
  
  Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острое почечное повреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность», не отражает смысла и положений теоретической концепции KDIGO и не рекомендуется к использованию.
  
  Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности.
  
  Хроническая болезнь почек – патологическое состояние, возникающее либо в результате перманентного (первично хронического) воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, либо являющегося исходом острой болезни почек, продолжающейся свыше 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.
  
  Скорость клубочковой (гломерулярной) фильтрации (СКФ) – это количество миллилитров плазмы крови, профильтровавшейся во всех клубочках почек за одну минуту. Величина СКФ выражается в мл/мин, определяется величинами почечного плазмотока, фильтрационного давления, фильтрационной поверхности и зависит от массы действующих нефронов. Используется, как интегральный показатель функционального состояния почек и стандартизуется на площадь поверхности тела (усредненная площадь поверхности тела составляет 1,73 м2).
  
  Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 5-й стадии ХБП и англоязычным терминам «End-stage renal disease (ESRD)» или «End-stage kidney disease (ESKD)». ТПН может быть исходом как ХБП, так и ОБП, поэтому употребление термина «терминальная хроническая почечная недостаточность» не имеет патофизиологического смысла и не рекомендуется.
  
  Последовательность событий ОПП-ОБП-ХБП следует рассматривать как патологический континуум повреждения почек.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: С3в

• С3в

  Таблица 2. Категории (стадии) СКФ при ХБП
  |===
  |Категория СКФ |СКФ мл/мин/1,73 м2 ^|Определение
  |С1
  
  |≥90
  
  |Нормальная или повышенная
  
  |С2
  
  |60-89
  
  |Незначительно сниженная
  
  |С3а
  
  |45-59
  
  |Умеренно сниженная
  
  |С3в
  
  |30-44
  
  |Существенно сниженная
  
  |С4
  
  |15-29
  
  |Резко сниженная
  
  |С5
  
  |<15
  
  |Терминальная почечная недостаточность
  |===
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• хронический тубулоинтерстициальный нефрит

  Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП).
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)
  
  Причины развития острых и хронических форм ТИБ схожи и нередко хронические формы представляют собой рецидивы острых процессов. В целом ТИБ развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических субстанций, радиации, а также при опухолевых заболеваниях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, гиперурикемия, сахарный диабет и т.д.), наследственных заболеваниях, инфекционных болезнях (вирусных, грибковых и др.). Разнообразие причин определяет широту патогенетических механизмов повреждения почки. Выделяют как прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозиды, токсины, инфекционные агенты), так и опосредованное, реализующееся через иммунные механизмы (системная красная волчанка, паранеопластический синдром, ТИНУ и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (гиперурикемия, лекарства).
  
  (2)

Правильный ответ: индометацина

• индометацина

  У больных при подозрении на ТИБ рекомендуется оценить анамнез заболевания (возникновение патологии вскоре после приема НПВС или других нефротоксических препаратов, а также их комбинации, наличие острого инфекционного заболевания, аутоиммунного процесса, токсического воздействия и т.д.) с целью подтверждения диагноза
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: В ряде случаев возможно отсутствие видимой причины развития патологии. Специфических признаков ОТИН или ХТИН или других ТИБ не существует, в данном случае применение НПВС или анальгетиков принимается за причину ОТИН на основании только анамнестических данных, причем большая доза препарата, комбинированное применение нескольких НПВС и/или анальгетиков, применение НПВС в сочетании с другими потенциально нефротоксичными препаратами, а также наличие при этом факторов риска развития ТИН делают суждение об этиологии ТИН более обоснованным. Также наличие интоксикационного синдрома, лихорадки, болей во фланках скорее будет свидетельствовать в пользу развития пиелонефрита. Наличие семейного анамнеза, развитие патологии в раннем возрасте будет указывать на наличии наследственных форм ТИБ.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мясных продуктов

• мясных продуктов

  Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение веса способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты [_36,82-86_].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)*
  
  Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры [_36, 84_].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III)*
  
  Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита [_36, 86_].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)*
  
  *Комментарий.* _Алкоголь, особенно пиво (независимо от содержания алкоголя) и крепкие спиртные напитки (особенно ликёры), а также фруктоза (прежде всего, в виде подслащённых напитков) являются независимыми фактором риска развития подагры. Напротив, ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения (мясо и морепродукты), обогащение рациона молочными продуктами и снижение веса способствуют снижению сывороточного уровня мочевой кислоты._
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фебуксостата

• фебуксостата

  Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой приступа ≥2 в год), хроническим артритом, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). [_33, 42_]
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств Ib)*
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 360

• 360

  Рекомендуется для достижения нормоурикемии и поддержания уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (<360 мкмоль/л) [_58-61_].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IIb)*
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: мочевой кислоты

• мочевой кислоты

  У больных при подозрении на гиперурикемический (уратный) ТИН рекомендуется проводить оценку суточной экскреции мочевой кислоты с целью выявления гиперурикозурии с целью диагностики патогенетической формы нарушения пуринового обмена (ретенционная, гиперпродукционная)
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Гиперурикозурия диагностируется, если суточная экскреция мочевой кислоты превышает 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут). В ряде случаев также можно определять фракционную экскрецию мочевой кислоты, определяемую как процентное отношение клиренса мочевой кислоты к клиренсу креатинина; сниженной считается фракционная экскреция <6%
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Тубулоинтерстициальные болезни почек. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диуретиков

• диуретиков

  Рекомендуется у всех пациентов с подагрой ограничить использование диуретиков, за исключением наличия жизненных показаний к их приему. В качестве альтернативы могут быть использованы другие гипотензивные препараты [_76_].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)*
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Подагра. 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7-90

• 7-90

  Острая болезнь почек – патологическое состояние, не разрешившегося в сроки до 7- ми суток острого повреждения почек, продолжающееся в период от 7 до 90 суток и характеризующееся персистенцией признаков повреждения почек или их дисфункции различной степени выраженности.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП). 2020 г.
  
  (1)