Лечебное дело - кейс 138 — задача № 138
Больная 36 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 36 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, утомляемость, дискомфорт в поясничной области справа, учащенное болезненное мочеиспускание, увеличение количества выделяемой мочи (в том числе в ночное время – до 3-4 раз большими порциями), повышение температуры тела до 37,8°С, познабливание
Анамнез заболевания
В юности наблюдались эпизоды болезненного мочеиспускания (после переохлаждения, половых контактов), иногда сопровождавшиеся ухудшением общего самочувствия, повышением температуры тела до 37,2-37,5°С, по поводу которых короткими курсами по 3-5 дней самостоятельно принимала противомикробные препараты (5-НОК, нолицин, палин) с положительным эффектом. К врачу не обращалась, анализы мочи не контролировала.
В 25 лет на ранних сроках беременности перенесла острый пиелонефрит, проводилась антибактериальная терапия с положительным эффектом. В последующие годы наблюдалось несколько эпизодов болезненного мочеиспускания с тянущими болями в поясничной области справа, лейкоцитурией, повышением температуры тела до 37,5°С, лечилась антибиотиками, фитопрепаратами. Примерно 6 лет назад отметила нарастание слабости, быструю утомляемость, головные боли, было выявлено повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.); в течение последних 3-4 лет непостоянно принимает амлодипин в дозе 5 мг/сут, а также капотен в дозе 25 мг/сут (при АД > 150/90 мм рт. ст.).
Указанные жалобы появились 2 дня назад после переохлаждения. Начала прием канефрона без четкого положительного эффекта.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: В 23 года – аппендэктомия.
• Наследственность: артериальная гипертензия, сахарный диабет по материнской линии (мать, бабка), по отцовской линии генерализированный атеросклероз (отец, дед), мочекаменная болезнь (дед).
• Гинекологический анамнез: беременность – 1, роды – 1. Периодически наблюдаются обострения кандидоза половых органов, по поводу которого проводится терапия флуконазолом.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (несколько раз в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Рост 162 см, масса тела 71 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отеков нет. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд.в мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в надлобковой области. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, периодически болезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| === | Параметр |
| Значение | количество |
| 130мл | цвет |
| желтый | прозрачность |
| мутная | реакция |
| Сл. щелочная | Удельная плотность |
| 1008 | белок |
| 0,25 г/л | уробилин |
| отсутствует | нитриты |
| положительно | лейкоциты |
| сплошь в поле зрения | эритроциты |
| 5-6 в поле зрения | цилиндры |
| лейкоцитарные | эпителий |
| Клетки почечного эпителия | бактерии |
| много | слизь |
| немного | соли |
| Фосфаты в небольшом количестве | === |
Общий анализ крови
| === | Параметр | Значение |
| Референсные значения | Гемоглобин | 116 |
| 114-140 г/л | Гематокрит | 34,0 |
| 32,0-40,0% | Тромбоциты | 308 |
| 206-445 тыс/мкл | Лейкоциты | 12,3 |
| 4-10 тыс/мкл | Нейтрофилы | 72,5 |
| 29,0-54,0 | СОЭ | 25 |
| < 12 мм/ч | === |
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Рост E. coli 106 КОЕ/мл, Резистентна к амоксициллину, цефиксиму, фуразидину. Чувствительна к левофлоксацину
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Значение | Общий белок | 64 - 82 г/л |
| 70 | Альбумин | 32 - 48 г/л |
| 40 | Мочевина | 2,5 - 6,4 ммоль/л |
| 6,3 | Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л |
| 115 | Калий | 3,4 - 5,0 ммоль/л |
| 4,9 | Натрий | 135-145 ммоль/л |
| 138 | Билирубин общий | 3,0 - 17,0 мкмоль/л |
| 10,3 | Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 мкмоль/л |
| 2,0 | АЛТ | 15,0 - 61,0 Ед/л |
| 15,0 | АСТ Ед/л | 15,0 - 37,0 Ед/л |
| 19,0 | Мочевая кислота | 155,0 - 428,0 мкмоль/л |
| 398,0 | Глюкоза | 3,89 – 5,83 ммоль/л |
| 5,6 | СКФ расчетная по CKD-EPI | 90-120 мл/мин |
| 61 | === |
Коагулограмма
| === | Показатель | Результат | Единицы |
| Референсные значения | АЧТВ | 28,6 | сек |
| 25,4 - 36,9 | Тромбиновое время (ТВ) | 12,5 | сек |
| 10,3 - 16,6 | Протромбин (по Квику) | 98 | % |
| 78 - 142 | Фибриноген | 3,35 | г/л |
| 2,00 - 4,00 | === |
Исследование морфологии эритроцитов
Данный анализ выполняется при эритроцитурии более 2000 в мл
| === | Показатель | Результат | Единицы |
| Референсные значения | Эритроциты: | Ед. в п/зр | Ед. в п/зр |
| Не обнаружено | Неизмененные |
.3+|
Обнаружение измененных эритроцитов:
<5% -негломерулярная гематурия
5-75% - смешанная гематурия
80% - гломерулярная гематурия
| Измененные | ||
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек
Правая почка: контуры волнистые, размер 109х48 мм, толщина паренхимы 14 мм (норма 12-20 мм), эхогенность паренхимы повышена. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена. Конкрементов нет.
Левая почка: контуры волнистые, размер 106х50 мм, толщина паренхимы 15 мм, эхогенность паренхимы повышена. Кортико-медуллярная дифференцировка сглажена. Чашечно-лоханочная система уплотнена, не расширена. Конкрементов нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Обострение хронического пиелонефрита
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам; общий анализ мочи; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина с последующим расчетом СКФ, необходимо для оценки функции почек. Может наблюдаться преходящее нарушение функции почек (повышение уровня креатинина крови и снижение СКФ) на фоне выраженного воспалительного процесса или при развитии осложнений пиелонефрита. При нарушении функции почек может потребоваться коррекция дозы антибактериального препарата.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2) - бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 ×КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии или иммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
Позволяет выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264 с.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1) - общий анализ мочи
Щелочная реакция мочи, увеличение уровня лейкоцитов, микрогематурия, бактериурия. Возможна небольшая протеинурия (не более 1 г/сут).
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Яковлев, В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Яковлев В. П. , Яковлев С. В. , Александрова И. А. и др. / Под общей ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева - Москва : Литтерра, 2007. - 284 с. (Рациональная антимикробная фармакотерапия: Compendium) - ISBN 978-5-98216-102-4.
(1) - общий анализ крови
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможна анемия. Ускорение СОЭ.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2)
(3)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Яковлев, В. П. Рациональная антимикробная фармакотерапия / Яковлев В. П. , Яковлев С. В. , Александрова И. А. и др. / Под общей ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева - Москва : Литтерра, 2007. - 284 с. (Рациональная антимикробная фармакотерапия: Compendium) - ISBN 978-5-98216-102-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ почек
- УЗИ почек
С помощью УЗИ почек можно диагностировать:
* отек паренхимы при обострении хронического пиелонефрита;
* уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы при длительно текущем пиелонефрите вне обострения;
* расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), свидетельствующее о нарушении пассажа мочи.
У данной больной обнаружены неровные контуры, увеличение плотности паренхимы обеих почек, свидетельствующие о давности заболевания; ЧЛС не расширена, т.е. обструкция мочевых путей отсутствует.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2)
(3)
(4)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Обострение хронического пиелонефрита
- Обострение хронического пиелонефрита
Диагноз установлен на основании жалоб (боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), анамнеза (неоднократное повторение подобных эпизодов, эффективность антибактериальной терапии), данных физикального (положительный симптом поколачивания по поясничной области, повышение температуры тела), лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (неровные контуры, уплотнение паренхимы и ЧЛС обеих почек при УЗИ)
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гинеколога
- гинеколога
Исключение воспалительных заболеваний органов малого таза как причины мочевой инфекции.
У пациентки наблюдаются рецидивы кандидозного вагинита, который в свою очередь может способствовать рецидиву мочевой инфекции.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расширение чашечно-лоханочной системы
- расширение чашечно-лоханочной системы
При обструкции мочевых путей наблюдается их расширение выше места обструкции
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключить обструкцию мочевыводящих путей
- исключить обструкцию мочевыводящих путей
Ликвидация или уменьшение активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторном лечении
- амбулаторном лечении
У больной хронический необструктивный пиелонефрит, отсутствует тяжелое нарушение функции почек лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральном приеме левофлоксацина внутрь по 500 мг 1 р/сут
- пероральном приеме левофлоксацина внутрь по 500 мг 1 р/сут
Пациентке показано проведение этиотропной (антибактериальной) терапии с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотику. Поскольку возбудитель оказался чувствительным к левофлоксацину, рекомендуется его прием внутрь по 500 мг 1 р/сут.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
У пациентки обострение первичного хронического пиелонефрита средней степени тяжести, соответственно продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 10-14 дней.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аминогликозиды
- аминогликозиды
Аминогликозиды обладают потенциальной нефротоксичностью, ототоксичностью и могут вызывать нервно-мышечную блокаду.
Нефротоксический эффект может проявляться значительным увеличением или уменьшением частоты мочеиспускания либо количества мочи, повышенным чувством жажды, снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина в сыворотке крови. К факторам риска нефротоксичности относятся: исходные нарушения функций почек, пожилой возраст, высокие дозы или длительные курсы лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицина В, полимиксина В, ванкомицина, петлевых диуретиков, циклоспорина).
Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительном приеме мочегонных и антисептических трав или официнальных растительных препаратов, коррекции артериального давления
- длительном приеме мочегонных и антисептических трав или официнальных растительных препаратов, коррекции артериального давления
После купирования обострения пиелонефрита и нормализации анализов мочи показана длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав или официнальными растительными препаратами: цистоном, канефроном и т.д.
В случае присоединения АГ обязательна постоянная антигипертензивная терапия. АГ в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, и поэтому базовыми препаратами для ее коррекции считают ингибиторы АПФ или БРА.
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: развитие пионефроза
- развитие пионефроза
При переходе обострения хронического пиелонефрита в гнойную фазу с развитием пионефроза показано проведение нефрэктомии
Урология. Клинические рекомендации Российского общества урологов. 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)