Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 87 — задача № 87

Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля; натрийуретические пептиды

• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

  Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС.
  
  (2)

• натрийуретические пептиды

  Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
  
  (2)

Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография

• рентгенография органов грудной клетки

  Метод рентгенографии может выявить застой по малому кругу кровообращения или отек легких у пациентов с СН и наиболее информативен у пациентов в остром состоянии, чем при хронизации процесса. Необходимо отметить, что выраженная дисфункция ЛЖ на рентгенограмме может проявляться в виде кардиомегалии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

• эхокардиография

  Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: +
  1) исключения других причин боли в грудной клетке; +
  2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; +
  3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; +
  4) оценки диастолической функции ЛЖ; +
  5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности
  
  (2)

Правильный ответ: ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA IIb. Риск тромбоэмболических осложнений по СHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Асцит

• ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, EHRA IIb. Риск тромбоэмболических осложнений по СHA2DS-VASc 4 балла (возраст, АГ, ИБС, ХСН), риск кровотечений по HAS-BLED 2 балл. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35-37%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Асцит

  По данным анамнеза пациент имеет признаки стенокардии напряжения (боли в грудной клетке давящего и сжимающего характера, появляющиеся при умеренной нагрузке), появляющиеся при умеренной нагрузке, что соответствует 2 ФК.
  
  (1)
  
  У пациента анамнестически фибрилляция предсердий, постоянная форма. На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA [23]. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  Основные жалобы пациента обусловлены ИБС и ХСН, а не собственно ФП, что позволяет оценить его симптоматику ФП по шкале EHRA как средневыраженную - EHRA IIb.
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (2)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (3)
  
  {nbsp}
  
  {nbsp}
  
  (4)
  
  Согласно полученным результатам Эхо-КГ, ФВ составляет 37%, что соответствует СНнФВ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)
  
  Выраженные изменения гемодинамики (застойные явления) выявляются в покое в обоих кругах кровообращения, что соответствует IIБ стадии
  
  (2)
  
  Одышка преследует данного больного не только при нагрузке, но и в покое, что соответствует IV ФК NYHA.
  
  (3)

Правильный ответ: диуретики

• диуретики

  Диуретики рекомендуются для того, чтобы уменьшить симптомы и увеличить толерантность к физической нагрузке у пациентов с признаками и/или симптомами застоя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг

• замене торасемида на фуросемид, предпочтительнее во внутривенной форме, увеличении дозы верошпирона до 100 мг

  При декомпенсированной СН, в/в фуросемид является наиболее часто используемым диуретиком первой линии.
  
  Петлевые диуретики вызывают более интенсивный, но менее продолжительный диурез, чем тиазидные, хотя они могут действовать синергично и их комбинация может использоваться для лечения резистентных отёков.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1–1,5

• 1–1,5

  Дегидратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений.
  
  Актуальные вопросы кардиологии / под ред. Якушина С. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 496 с. - ISBN 978-5-9704-5218-9.
  
  (1)

Правильный ответ: эуволемии

• эуволемии

  После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы АПФ

• ингибиторы АПФ

  Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
  
  (1)
  
  Коррекция антикоагулянтной терапии пациенту не требуется так как пациентам с неклапанной ФП, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} (при отсутствии противопоказаний к их назначению)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  Снижение дозы дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки обусловлено СКФ 45 мл/мин/1,73 м2 (< 50 мл/мин/1,73 м2)
  
  (2)

Правильный ответ: гиперкалиемия

• гиперкалиемия

  Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке
  
  Клинические рекомендации.Артериальная гипертензия у взрослых, 2020
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
  
  (1)

Правильный ответ: бисопролол

• бисопролол

  Пациентам с постоянной формой ФП для контроля частоты желудочкового ритма рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина{asterisk}{asterisk} и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил{asterisk}{asterisk}/ Дилтиазем)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020 г.
  
  (1)
  
  Основными препаратами, рекомендуемыми к применению при хронической СН-нФВ, являются бета-блокаторы и дигоксин, в то время как верапамил и дилтиазем не используются из-за отрицательного инотропного действия.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени

• атрио-вентрикулярная блокада 2 и 3 степени

  Не рекомендуется (абсолютное противопоказание) назначение бета-адреноблокаторов при атриовентрикулярной и синоатриальной блокаде 2-3 степени
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: регулярных дозированных физических нагрузках

• регулярных дозированных физических нагрузках

  Пациентам с СН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов СН
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)