Ревматология - кейс 21 — задача № 21

Мужчина 37 лет обратилась к врачу-ревматологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 37 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

Утренняя скованность 90 минут, припухание и боли в дистальных межфаланговых суставах кистей, правом голеностопном суставе, в нижней части спины в ночное и утреннее время.

Анамнез заболевания

Боли в спине беспокоят в течение 10 лет. Пациент наблюдался у терапевта с диагнозом «Распространенный остеохондроз позвоночника», получал лечение хондропротекторами, нестероидными противовоспалительными препаратами без эффекта. 6 месяцев назад отметил появление артритов суставов кистей, «сосискообразные пальцы». Принимал НПВП с положительным эффектом. Однако в связи с сохранением припухлости дистальных межфаланговых суставов, был направлен к ревматологу.

Анамнез жизни

* не курит

* алкоголем не злоупотребляет

* работает водителем

* аллергических реакций не было

* Сопутствующие заболевания: Псориаз волосистой части головы. Хронический гастрит, вне обострения. Хронический холецистит, вне обострения.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

На волосистой части головы имеются псориатические бляшки.

При осмотре отмечаются болезненность и припухлость дистальных межфаланговых суставов 2,3,4 пальцев правой кисти и 2,3 пальцев левой кисти. Болезненность при пальпации ахилловых сухожилий с двух сторон.

Расстояние от козелка до стены 10 см

Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 3 см

Максимальное расстояние между лодыжками 80 см

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника 5 см

Ротация в шейном отделе позвоночника 50°

Результаты инструментальных методов исследования

Обзорная рентгенография таза

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Признаки двустороннего сакроилеита

МРТ шейного отдела позвоночника

На серии МР томограм взвешенных по Т1 и Т2 в друх проекциях шейный лордоз выпрямлен. Дорзальных протрузий межпозвонковых дисков не выявлено. Межпозвонковые диски не снижены, не дегидратированы. Высота тел позвонков сохранена, сигнал от них не изменен. Заострение передних краев тел С5-С6 позвонков. Саггитальный размер спинно-мозгового канала на уровне С5 - 14 мм. Патологических изменений в спинно-мозговом канале не выявлено. Заключение: незначительные дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника.

Рентген придаточных пазух носа

Пневматизация придаточных пазух носа не изменена.

Результаты лабораторных методов исследования

С-реактивный белок

66 мг/л

Скорость остедания эритроцитов

36 мм/ч

HLA B27

положительный

Ревматоидный фактор

Отрицательный

Заключение из исходной задачи