Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина 40 лет на приеме у врача общей практики.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 40 лет на приеме у врача общей практики.

Жалобы

На постоянные боли в лучезапястных, локтевых, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, коленных суставах, средней интенсивности (боль по ВАШ 40 баллов), усиливающиеся в покое, уменьшающиеся после физической нагрузки, сопровождающиеся ограничением движений, метеозависимость. Утренняя скованность в суставах около 40 минут.

Анамнез заболевания

Впервые боли появились около 2 года назад в проксимальных межфаланговых суставах кистей, усиливающиеся в покое, через 3 месяца присоединились боли в лучезапястных суставах, появилась утренняя скованность в суставах продолжительностью до 1 часа. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно - диклофенак-гель местно, ибупрофен 200 мг внутрь на ночь ежедневно. Отмечал небольшой положительный эффект. Год назад появились боли в локтевых суставах, ограничение движений в них, в области правого локтевого сустава появилось небольшое образование мягкой консистенции, безболезненное. Полгода назад появилась деформация пальцев стоп, ограничение движений в левом лучезапястном суставе, ограничение движений в кистях (невозможность согнуть кисти в кулак, не может держать удочку в руках). Обратился к врачу из-за усиления болевого синдрома.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: аппендэктомия в возрасте 20 лет, сотрясение головного мозга в 35 лет, перелом правой голени в 25 лет, желчекаменная болезнь с 2010 года.

Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Аллергия на диклофенак в виде крапивницы.

Наследственность: у отца болели суставы.

Работает на заводе сборщиком. Курит по 1,5 пачки в день в течение 22 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.

Рост 174 см, вес 82 кг, ИМТ 27,08 кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности на ощупь. Видимые слизистые чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Костно-мышечная система: 2,3,4 проксимальные межфаланговые суставы слева, 2,3 проксимальные межфаланговые суставы справа, 1-5 пястно-фаланговых суставы на обеих кистях, лучезапястные суставы припухшие, болезненны при пальпации. Движения в мелких суставах кистей, локтевых и левом лучезапястном суставах ограничены. Ревматоидный узелок в области правого локтевого сустава. Деформация пальцев стоп. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. В легких везикулярное дыхание, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД=17 в минуту. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичные. АД 124/78 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены, перкуторные размеры в норме. Периферических отеков нет. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание, стул не нарушены.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Эритроциты 4,9{asterisk}1012/л, +
Гемоглобин 150 г/л, +
Гематокрит 43,5%, +
Лейкоциты 10,6{asterisk}109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, +
лимфоциты 25%, +
моноциты 4%, +
эозинофилы 1%, +
базофилы 0%), +
Скорость оседания эритроцитов 40 мм/ч

Рентгенография кистей и стоп

Суставные щели сужены во всех суставах с частичным анкилозом в межзапястных, запястно-пястных суставах. В суставных отделах остеопороз, кистовидные просветления, субхондральный склероз, костные эрозии. Вывихи, подвывихи фаланг. +
Суставные щели сужены больше в межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. В суставных отделах остеопороз, кистовидные просветления, множественные костные эрозии. Подвывихи фаланг.

Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду

Положительные, 128 Ед/мл (норма до 20 Ед/мл)

Определение ревматоидного фактора

128 Ме/мл (норма менее 8 Ме/мл)

Определение антител к ДНК

Отрицательные

Заключение из исходной задачи