Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 565 — задача № 565
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 69 лет, обратилась к врачу общей практики (семейному врачу).
Жалобы
Повышение АД до 170/90 мм рт. ст., головную боль, умеренную сухость во рту, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях, появление гнойничков в местах расчесов, чувство сдавления за грудиной при быстрой ходьбе и подъёме на 3 этаж.
В последнее время отмечает нарушение зрения.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы появились и нарастали в течение года. Более 20 лет страдает гипертонической болезнью, АД колеблется в пределах 150–180/80–90 мм рт. ст. В течение 10 лет страдает сахарным диабетом 2 типа, стенокардией напряжения. В возрасте 60 лет пациентка перенесла инфаркт миокарда. С этого времени состояние её оставалось стабильным. Принимает эналаприл (10 мг/сут), метопролол (50 мг/сут), аспирин (125 мг/сут), симвастатин (20 мг/сут), гидрохлоротиазид (25 мг/сут) и метформин (1000 мг/сут). Контрольные явки диспансерного наблюдения посещает нерегулярно.
Анамнез жизни
У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта. Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребенка при рождении 4,6 кг.
Перенесла холецистэктомию (в 45 лет).
Объективный статус
Кожные покровы и слизистые физиологической окраски, чистые. Лимфоузлы не увеличены. Рост - 168 см, вес - 85 кг, ИМТ – 32,9 кг/м2, окружность талии - 96 см. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=Пульс=75 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Отёков нет. Пульсация на а. dorsalis pedis сохранена. Стул и диурез не нарушены.
Был проведён скрининг на синдром старческой астении по опроснику «Возраст не помеха» - 2 балла.
Прошла флюорографию: легочные поля без патологических теней; легочный рисунок умеренно усилен за счет пневмосклероза; корни структурны; диафрагма и синусы четкие; сердце умеренно увеличено влево за счет дуги левого желудочка; аорта уплотнена.
Самостоятельно обратилась к офтальмологу: выставлен диагноз Препролиферативная диабетическая ретинопатия OU. Макулопатия (OS>OD).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови (глюкоза крови натощак, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ); общий анализ мочи, анализ на альбуминурию; общий анализ крови; определение гликированного гемоглобина (HBA1c)
- биохимический анализ крови (глюкоза крови натощак, белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
Рекомендуется исследование биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин, аспартатаминтрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) лицам с диагностированным СД 2 для последующей безопасной медикаментозной коррекции гипергликемии и факторов риска, а также уточнения наличия осложнений
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых". 2020г. Раздел 2. – п.2.7.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024г.
(1)
(2)
(3) - общий анализ мочи, анализ на альбуминурию
Общий анализ мочи и определение альбуминурии является обязательным при диспансерном наблюдении пациентов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2) - общий анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализакрови всем пациентам с СД 2 не реже 1 раза в год
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1) - определение гликированного гемоглобина (HBA1c)
Определение гликированного гемоглобина (HBA1c) является обязательным.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; УЗИ почек; допплеровское исследование брахиоцефальных артерий; ЭХО-кардиографическое исследование
- ЭКГ
ЭКГ является обязательным исследованием при диспансерном наблюдении пациентов с гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - УЗИ почек
Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
(1) - допплеровское исследование брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (Приложение Г2) рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1) - ЭХО-кардиографическое исследование
ЭХО-КГ назначается по показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями. По ЭКГ выявлены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Необходимо уточнить размеры камер, толщину стенок, состояние клапанов, систолическую и диастолическую функции, индекс массы миокарда ЛЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 8,0%
- Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень HbA1c < 8,0%
Пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет. Целевые значения гликированного гемоглобина HbA1c < 8,0%, т.к. пожилой возраст, есть тяжелые макрососудистые осложнения (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда) и риск тяжелой гипогликемии (большая продолжительность СД, ХБП С3а), нет старческой астении и/или деменции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III, 3, 4 (очень высокий)
- III, 3, 4 (очень высокий)
Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степень, риск 4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка.
В течение 20 лет страдает повышением артериального давления (до 180/110 – 3 степень АГ).
3 стадия, т.к. у пациентки диагностирована ИБС. Гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ и ЭХО-КС. Риск 4 (очень высокий), т.к. у пациентки имеется ИБС, сахарный диабет, ХБП 3а.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Диабетическая макроангиопатия - ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, т.к. у пациентки приступы возникают при быстрой ходьбе, более 1 этажа.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пред-СН
- Пред-СН
К стадии Пред-СН относятся пациенты без симптомов или признаков СН в настоящем или прошлом, но с минимум 1 из следующих доказательств: структурная патология сердца (ГЛЖ, увеличение камер, нарушение сократимости, изменения миокарда, патология клапанов); изменение функции сердца (снижение систолической функции ЛЖ/ПЖ, повышение давления наполнения, диастолическая дисфункция); повышение НУП или тропонинов при воздействии кардиотоксических средств.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С3а; А2
- С3а; А2
У пациентки диагностирована ХБП, 3а стадия смешанного генеза (гипертонического и диабетического), стадия альбуминурии (А2).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
У пациентки Абдоминальное ожирение 1 ст. Дислипидемия.
ИМТ 32,9 кг/м2 соответствует 1 степени ожирения.
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. ,перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диабетической микроангиопатии
- диабетической микроангиопатии
Диабетическая ретинопатия является проявлением диабетической микроангиопатии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дислипидемия
- дислипидемия
Дислипидемия является модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130-139/70-79; 1,4; 1,7
- 130-139/70-79; 1,4; 1,7
Уровень АД менее 130/80 мм.рт.ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков.
Целевые уровни при очень высоком риске: холестерин < 4,0 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л, ЛПНП < 1,4 ммоль/л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статин
- статин
Рекомендуется достижение целевых показателей ХЛНП всем пациентам с ИБС и СД 2 с учетом индивидуальных особенностей пациента для снижения риска сердечно- сосудистых событий и осложнений
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)