Лечебное дело (ПП) - кейс 145 — задача № 145

Правильные ответы: измерение уровня глюкозы; измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина; измерение уровня креатинина; ЭКГ покоя в 12 отведениях

• измерение уровня глюкозы

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови, скрининг на наличие СД, а также повторное исследование уровня глюкозы в крови при СД в анамнезе или гипергликемии при госпитализации с целью оценки риска неблагоприятного исхода
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

• измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина

  Измерение биомаркеров, как показателя повреждения кардиомиоцитов, предпочтительнее вчТ, является обязательным у всех больных с подозрением на ОКСбпST. Сердечные тропонины более чувствительные и специфичные маркеры повреждения кардиомиоцитов, чем креатинкиназа (КФК) или его МВ-изофермент (МВ-КФК) и миоглобин
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

• измерение уровня креатинина

  У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

• ЭКГ покоя в 12 отведениях

  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: миоглобин

• миоглобин

  Миоглобин начинает повышаться через 2 часа с момента возникновения ОИМ.
  
  Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. 2.5. ИНФАРКТ МИОКАРДА
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

• госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

  Больной доставляется в максимально короткие сроки в сосудистый центр или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).
  
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
  
  Пациенты с подозрением на ОКСбпST должны наблюдаться в междисциплинарных отделениях неотложной помощи или отделении боли в грудной клетке до тех пор, пока диагноз ИМ не подтвержден или исключен.
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: ОКСбпST

• ОКСбпST

  Диагноз сформулирован на основании жалоб на боли ангинозного характера длительностью более 20 минут, развившиеся впервые в жизни, отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ.
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ИМбпST

• ИМбпST

  Диагноз поставлен на основании: жалоб на появление болей ангинозного характера, длительностью более 20 минут, развившиеся после стресса; наличия ФР ССО – пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение; данных инструментальных и лабораторных методов исследования – признаков субэндокардиальной ишемии миокарда передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ, отсутствия нарушения локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ, повышения в сыворотке крови кардиоспецифичных маркеров, включая высокочувствительный тропонин по трехчасовому протоколу диагностики ОКС.
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: GRACE

• GRACE

  При ОКСбпST количественная оценка риска ишемии посредством шкал превосходит значение только клинической оценки. Шкала риска GRACE обеспечивает наиболее точную стратификацию риска как при поступлении, так и при выписке.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: консервативная терапия

• консервативная терапия

  При ОКСбпST при сумме баллов по шкале GRACE менее 109 баллов показана консервативная терапия.
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг

• ацетилсалициловая кислота 300 мг + тикагрелор 180 мг

  Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК** 150—300 мг.
  
  У всех больных с ОКСбпST в добавление к АСК** рекомендован ингибитор Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (двойная антитромбоцитарная терапия – ДАТТ), если нет противопоказаний (чрезмерный риск серьезных кровотечений) [1,2].
  
  Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая — 90 мг 2 раза в сутки) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) в добавление к АСК** рекомендован всем больным со средним и высоким риском развития ишемических событий (в частности, с повышенным уровнем сердечного тропонина в крови)
  
  Показано, что двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) уменьшает частоту повторных ишемических событий при ОКСбпST по сравнению с приемом одного аспирина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: бета-адреноблокатор

• бета-адреноблокатор

  Бета-блокаторы конкурентно ингибируют миокардиальные эффекты циркулирующих катехоламинов и снижают потребление кислорода миокардом за счет снижения ЧСС, артериального давления и сократимости миокарда. Доказательства положительных эффектов бета-блокаторов при ОКСбпST происходят из мета-анализа 27 ранних исследований, показывающих, что лечение бета-блокаторами было связано со значимым на 13% относительным снижением риска (ОСР) смертности.
  
  Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента SТ 2015. Российский кардиологический журнал № 3 (131), 2016
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: интервала PQ>0,24 сек.

• интервала PQ>0,24 сек.

  Лечение бета-адреноблокаторами (в особенности их внутривенное введение) не следует начинать при наличии СН (включая признаки низкого сердечного выброса), повышенной опасности развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 мин–1, систолического АД <120 мм рт. ст., длительного срока после возникновения ИМ), продолжительности интервала PQ>0,24 с, АВ-блокад 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора, сохраняющемся бронхоспазме.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: показано

• показано

  У пациентов с подтвержденным диагнозом ОКСбпST рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов, если к ним нет противопоказаний, с целью снижения риска неблагоприятного исхода (сумма случаев смерти и ИМ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: неэффективности оптимальной медикаментозной терапии

• неэффективности оптимальной медикаментозной терапии

  Инвазивная коронароангиография показана пациентам со стенокардией напряжения 3-4 ф.к. при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2016 год
  
  Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020
  
  (1)