Лечебное дело (ПП) - кейс 422 — задача № 422
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась больная 58 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась больная 58 лет.
Жалобы
* на надсадный постоянный малопродуктивный кашель,
* скудное кровохарканье,
* одышку при быстрой ходьбе,
* слабость, прогрессирующее похудание.
Анамнез заболевания
* Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 56 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращалась.
* В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появились прогрессирующая слабость, похудание.
* 10 дней назад впервые заметила примесь небольшого количества крови в мокроте, с этого времени в утренние часы сохраняется откашливание кровянистой мокроты (1 чайная ложка). Обратилась в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Не работает.
* Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия.
* Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
* Вредные привычки: курит с 25 лет (20 сигарет в день).
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести, астенического телосложения, рост – 1,60 м, вес – 46 кг, индекс массы тела – 18,0 кг/м2, температура тела – 36,4°C. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка астенической формы, при аускультации справа по передней аксиллярной линии на уровне IV, V межреберья – резкое ослабление дыхания. В остальных точках аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту, SaO2 – 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс – 75 в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 1.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,6* | м.{nbsp} 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *134* | м.{nbsp} 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *0,97* | м.{nbsp} 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,83* | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | *84* | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | *28* | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | *36,6* | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | *10* | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *210* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *7,6* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *4* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *58* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *2* |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *34* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *35* |
| м.{nbsp} 2-10 |
Общий анализ мокроты
| ФИО | |
| Возраст | 58 л. |
| Количество | 5 мл |
| Запах | нет |
| Цвет | кровянистый |
| Характер | слизистый |
| Примеси | нет |
| Консистенция | вязкая |
| Эпителий плоский | 4-5 в п/зр. |
| Эпителий альвеолярный | 2-3 в п/зр. |
| Волокна | нет |
| Лейкоциты | 4-5 в п/зр. |
| Эритроциты | 30-35 в п/зр |
| Эозинофилы | нет |
| Микобактерии туберкулеза | не обнаружены |
| Прочая флора | нет |
| Спирали Куршмана | нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | нет |
| Клетки с признаками атипии | обнаружены |
D-димер
D-димер (высокочувствительный метод) – 250 мкг/л
(пороговое значение ≤ 500 мкг/л)
Бактериологическое исследование мочи
При бактериологическом исследовании мочи бактериального роста не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются снижение пневматизации и уменьшение объёма средней доли правого лёгкого.
Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
| *Показатель* | *До пробы с бронхолитиком* | *После пробы с бронхолитиком* | *Должный/Фактич.* | *% от должных значений* | *Фактич.* |
| *% от должных значений* | *% изменений* | *ФЖЕЛ, л* | 4,6/3,5 | 76 | 3,6 |
| 78 | *ОФВ1, л/с* | 3,5/1,86 | 53 | 1,90 | |
| 54 | 2 | *ОФВ1/ФЖЕЛ,%* | 53 | ||
| 53 |
Электрокардиография
Нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак средней доли правого лёгкого
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мокроты; D-димер; клинический анализ крови
- общий анализ мокроты
Для оценки характера, клеточного состава, наличия патологических примесей и микобактерий туберкулёза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1) - D-димер
Для оценки клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии, учитывая кровохарканье, торакалгию и одышку
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
(1) - клинический анализ крови
Для оценки уровня Hb и выявления признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции; рентгенография органов грудной клетки; электрокардиография
- спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
Для оценки вентиляционной функции лёгких в связи с одышкой
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для исключения специфического поражения лёгких (онкопатология, туберкулёз) в связи с клинической симптоматикой
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1) - электрокардиография
Для исключения кардиальной патологии
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак легкого», 2018 год
(1)
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак средней доли правого лёгкого
- Центральный рак средней доли правого лёгкого
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* интенсивный надсадный кашель
* кровохарканье
* слабость, похудание
* рентгенологические признаки ателектаза средней доли правого лёгкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения)
- Хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа A (mMRC 1, редкие обострения)
Критериями диагноза являются:
* хронический кашель и одышка при физической нагрузке;
* наличие фактора риска ХОБЛ: длительный стаж курения;
* снижение постбронходилятационных значений ОФВ1/ФЖЕЛ до 53% и ОФВ1 до 54%, что соответствует степени тяжести 2 (GOLD)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоскопию и компьютерную томографию органов грудной клетки
- бронхоскопию и компьютерную томографию органов грудной клетки
Показано для выявления опухолевого процесса с морфологическим подтверждением и исключения метастазов
Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы
Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака легкого
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительнодействующие антихолинергики
- длительнодействующие антихолинергики
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие антихолинергики
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующий бронходилататор
- короткодействующий бронходилататор
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа, пневмококковой инфекции
- гриппа, пневмококковой инфекции
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение курения, лёгочную реабилитацию
- прекращение курения, лёгочную реабилитацию
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения
Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50%≤ОФВ1< 80%
- 50%≤ОФВ1< 80%
Средняя степень тяжести ХОБЛ характеризуется следующим показателем - 50%≤ОФВ1< 80%
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Частота наблюдения пациентов с ХОБЛ врачом-терапевтом – 1 раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Частота наблюдения пациентов с ХОБЛ врачом-пульмонологом – 1 раз в 6 месяцев.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)