Гастроэнтерология - кейс 32 — задача № 32

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка И. 32 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

на поносы до 3-4 раз в сутки без примеси слизи и крови в кале, +
вздутие живота, +
похудание на 25 кг за последние 3 года, +
общую слабость, повышенную утомляемость, +
извращение вкуса (влечение к кофейной гуще, сырому картофелю)

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних 3 лет, когда без видимой причины появилось вздутие живота после еды, а затем – поносы до 2-3 раз в сутки без патологических примесей в кале. Первое время больная к врачам не обращалась, самостоятельно принимала энтерофурил или интетрикс без особого эффекта. Спустя примерно 3 месяца пациентка прошла обследование у инфекциониста с отрицательным результатом, после чего была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. Были выполнены клинический и биохимический анализы крови (без патологических изменений), ультрасонография органов брюшной полости (диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы), эзофагогастродуоденоскопия (дуоденогастральный рефлюкс), колоноскопия (без патологических изменений). По результатам обследования установлен диагноз синдрома раздражённой кишки, вариант с преобладанием поносов. Назначено лечение тримебутином и амитриптилином с сомнительным эффектом. В дальнейшем пациентке попеременно были рекомендованы различные спазмолитики, холинолитики, вяжущие и обволакивающие средства с незначительным клиническим эффектом. Около 3 месяцев тому назад спонтанно участились поносы, усилилось вздутие живота, присоединилась выраженная общая слабость. Пациентка отметила взаимосвязь между обострением заболевания (усиление диареи и метеоризма) и употреблением в пищу хлебобулочных изделий. С момента начала заболевания больная похудела на 25 кг.

Анамнез жизни

Росла и развивалась нормально +
Закончила педагогический ВУЗ, работает преподавателем в средней школе. +
Страдает хроническим тонзиллитом +
Наследственность: не отягощена +
Не курит, злоупотребление алкоголем отрицает +
Аллергологический анамнез без особенностей +
Гинекологический анамнез без особенностей, имеет 2 здоровых детей +
Питание регулярное, аппетит не изменён

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 46 кг, индекс массы тела - 16,3 кг/м2, t тела - 36,4°C. Кожные покровы бледные, сухие; склеры нормальной окраски. Определяются лейконихии, продольная и поперечная исчерченность ногтей, повышенная ломкость волос. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Пастозность голеней. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации мягкий, слегка болезненный в околопупочной области. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.